ROSARIO CUADRO / MÉDICA “Ningún paciente puede permitir que le pongas una fecha de vencimiento”

Estamos llegando al fin de un periodo donde la salud y la enfermedad ocuparon un lugar central en la sociedad. Cómo se vivió por los protagonistas de primera línea y qué enseñanzas nos quedan de la pandemia fueron los motivos para esta entrevista, pero la charla derivó por otros carriles. En definitiva, conocimos a una doctora a la que nada de lo humano le resulta ajeno.

Por Jorge Lauro y Alfredo García / Fotos: Rodrigo López

PERFIL

Nació en La Blanqueada. Sus padres son médicos. Él es ginecólogo y ella, internista. Tiene tres hermanos. Es médica internista e hizo una maestría sobre Humanización Sanitaria, en Barcelona. Ahora está haciendo Bioética, en la misma universidad. Es casada, tiene dos hijos, de 18 y 15 años. Trabaja en el Sanatorio Americano y es docente de alta dedicación en la carrera de medicina en la UCU.

¿Qué es la Humanización de la medicina?

Se llama Humanización de Pacientes, Familias y Personal de Salud. En la salud, para los que hacemos asistencia clínica, hay un equilibrio entre lo que es el paciente, su familia y todo lo que es el personal que asiste. Y te hablo de familia en un concepto que es muy amplio. En realidad, vimos que el familiar lo elige el paciente, es la persona que elige para que lo acompañe en su proceso de enfermedad. Tener en cuenta esos referentes es algo muy importante. Quienes hacemos internación nos damos cuenta que si damos de alta a un paciente que no tiene un buen soporte, entonces muchas veces esa mejoría cae. Ahí va el concepto de salud como equilibrio entre lo biológico, lo psicológico, lo social y, cada vez más, lo espiritual. Creo que, si hiciéramos una buena valoración social sobre los pacientes que consultan, con ayuda de gente entrenada, lograríamos que a los pacientes les fuera mucho mejor.

¿Por qué la medicina está tan deshumanizada?

Creo que los paradigmas médicos han ido cambiando. Empezaron a aparecer la medicina basada en la evidencia clínica y los estudios con pacientes. Estudios paraclínicos y técnicas ultraespecializadas, que realmente le torcieron la mano a la enfermedad. Antes, si eras diabético o tenías insuficiencia renal, te morías de eso. Creo que todo esto que aparece se llevó puesto el vínculo. Todo lo nuevo está buenísimo y me parece que no hay que renegar de ello, pero hay que volver al vínculo.

Al viejo médico de familia.

Eso. Porque el vínculo sana. Lo que el paciente nos muestra es que, si uno lo trata con amabilidad, se siente mejor. Los pacientes te van enseñando un montón de cosas. Se trata de eso, de volver al vínculo sanador.

Es una medicina que requiere mucho más tiempo.

No necesariamente. Ser amable no requiere más tiempo o requiere el mismo tiempo que ser grosero. Lo que pasa es que ser grosero trae un montón de repercusiones que te van hackeando. Es más, ser amable lleva menos tiempo, porque las cosas se resuelven antes. La humanización no es un tema de tiempo.

El médico clínico clásico se acabó. Ahora es una medicina defensiva, que hace estudios por todo para no tener problemas.

Que me digas que el médico clínico se acabó es una puñalada en el corazón. Yo trabajo de eso. El médico clínico no necesariamente es un médico de familia. Podés tener un oftalmólogo clínico. Un nefrólogo. Si me decís que la clínica se terminó, te digo que no. Si aprendés herramientas de comunicación, de empatía, de resiliencia, y no solamente para el paciente sino también para el médico que se frustra, el vínculo fluye mejor. Si le ponés corazón a la relación y te abrís como uno se abre a una relación afectiva con un amigo, el paciente lo capta inmediatamente y el vínculo mejora. Si no hay un ida y vuelta, el vínculo no mejora. Y en la medicina es igual.

¿Cuánto se puede involucrar el médico, cargando con todo el peso del sufrimiento ajeno?

Involucrarse no es cargar. Si me involucro contigo y te hago participar de las decisiones con respecto a tu salud, no las asumo yo, sino que las asumimos juntos. Y eso implica generar un vínculo en donde se pueda conversar y eso aliviana la carga.

Si viene un paciente y le decís que le quedan cuatro días de vida…

¿Ves? Eso es una comunicación que no es amable. ¿Quién soy yo para decirte que te quedan cuatro días de vida?

Porque el paciente quiere saber.

Ningún paciente puede permitir que vos le pongas una fecha de vencimiento, porque las patologías interaccionan en los organismos de formas tan diversas, y las motivaciones de los pacientes son tan distintas, que yo no te puedo calcular que te quedan tres días o tres meses. Lo que sí puedo es comprometerme contigo y que voy a intentar hacer lo mejor que tengo para que lo transites lo mejor posible. Pero ojo con los tiempos. Mirá que los pacientes nos han tapado la boca tres millones de veces. ¿Cuántos pacientes hay a los que les dijeron que les quedan diez meses y te dicen: “Fíjese, doctora, fue hace diez años y acá estoy”? Es muy peligroso jugar con las fechas de vencimiento. Me parece que no es recomendable, porque nos equivocamos. En el vínculo nosotros los médicos podemos hacer mucho bien o muchísimo daño. Hay vínculos sanadores y hay vínculos profundamente patológicos. Tanto los médicos como los pacientes pueden hacerse mucho daño unos a los otros. Y ahí entramos en el impacto del sufrimiento, la muerte, la angustia, de un lado hacia el otro. Eso forma parte del vínculo.

¿Cómo se forma el médico para esto tan dramático de convivir con el dolor?

Hablamos del modelo biológico, psicológico, social y espiritual. Pero, ¿qué pasa con el médico que no está formado en esas habilidades? Cuando no lo aprendiste, hay que formar al personal de salud con herramientas para que pueda manejarse en forma correcta. Un ejemplo de esto son los cuidados paliativos. Los cuidados paliativos deberían ser parte de la formación de todos los médicos. No puede ser que un paciente mío esté en proceso de cierre del ciclo vital y yo tenga que llamar a otro equipo para que lo acompañe en ese trance. La que lo tiene que acompañar soy yo. No me refiero a no llamar a gente para que complemente la asistencia. Digo que, como médico elegido por esa familia, tengo que tener herramientas para ayudar al paciente a cursar el cierre del ciclo vital. Y en eso hay que acompañar también al personal que asiste, porque andá a saber los procesos de aceptación de la muerte que tiene cada uno. Eso algo que nos sacude toda la estantería.

Las circunstancias personales de cada momento.

Hay que escuchar mucho. “Los pacientes tienen que morir en su casa, no se pueden morir en las instituciones”, se dice. Los libros están divinos, pero cuando empezás a trabajar con familias, ves que no siempre pueden morir en la casa. ¿Por qué? Porque a veces hay niños pequeños. Porque hay un drama familiar que no lo admite. Podría nombrar diez mil razones que justifican que el proceso de final de la vida se haga en una institución asistencial. Lo mejor para eso es trabajar en equipo. Ojo con la idea de que todos los pacientes tienen que morir en su casa. No es tan así.

El sistema va cada vez más hacia la atención domiciliara. Sacarse de arriba el problema.

La atención domiciliaria no es sacarse de arriba el problema. Cuando el entorno es adecuado, entonces el paciente recupera mejor su dignidad en su casa, con su almohada. Muchas veces les digo que se traigan su almohada, su colcha, algún objeto querido. Los olores. Cuando el paciente, ingresa, la internación es deshumanizante. Te ponen un ponchito que dice: “Sanatorio tal”, te meten en una cama llena de botones que no es la tuya. Creo que también es tarea de los médicos trabajar en lo que llamo “buena vivencia de la enfermedad”. Mejorar la vivencia y compartir la despersonalización de la internación son elementos fundamentales.

Los hospitales son lo más parecido que existe a un régimen militar. Te levantan a las cinco de la mañana, y capaz te dormiste hace tres horas. Despersonalización es poco.

Exacto. Los baños de madrugada, en ciertos sectores de medicina intensiva. Creo que, con argumentación, esas cosas se pueden tratar. Nadie hoy en día está internado porque sí. De alguna manera tenés que ordenar la asistencia como para dar cierto margen de seguridad. Si son enfermedades infecciosas, hay que sostener protocolos.Es verdad que hay rigidez en las instituciones, eso se puede flexibilizar, pero siempre dentro de ciertos parámetros donde no se genere algo peor. Flexibilización, sí; pero con argumentación y sosteniendo el cuidado.

En otras sociedades desarrolladas no hay acompañantes en los hospitales, sino que es el personal de salud el que se encarga de toda la práctica. Acá, si no tenés un familiar o pagás un servicio de acompañantes, estás liquidado.

Exacto. He visto toda la incursión de los servicios de acompañantes. En cuanto a la internación sanatorial quiebro una lanza por cómo han mejorado esos servicios. De entrada, mucha gente no tenía preparación, y en muchos casos hasta obstaculizaba la asistencia. Hoy en día, es gente que se integra al equipo asistencial, y que realmente tiene un vínculo sanador. Hay una preparación atrás. Es verdad que eso ha desagotado un poco a las familias. Un familiar se enferma pero aun así a los gurises hay que llevarlos al colegio, y hay que trabajar. La forma que se encontró para poder sostener eso es el servicio de acompañantes. Y disculpame, pero sí creo que los pacientes deben estar acompañados.

¿Todo el día?

Todo el día. Ojo, hay pacientes que son absolutamente autoválidos. Pero los pacientes que no son autoválidos sí deben tenerlo, porque el personal de enfermería y el personal médico no pueden permanecer en la habitación demasiado tiempo, al tener todas las obligaciones en relación a los procedimientos. No se sostiene con el personal. Me preocupa que un paciente que no es autoválido esté solo en una habitación, con riesgo de caídas. Tiene que haber una supervisión permanente y eso no lo puede hacer el personal de enfermería. Defiendo el servicio de acompañante no familiar, porque creo que hoy día, suma al sistema de asistencia y que realmente se integra al servicio se salud.

Se habla mucho de la mercantilización de la medicina. ¿Se contradice con la humanización?

El tema de la medicina es como todo. ¿Qué es lo que te lleva a ser médico? Si les preguntás a muchachos que arrancan la carrera, te vas a encontrar con un montón de cosas. Unos te van a decir que tienen vocación de servicio, que les gusta ayudar a la gente. Otros te van a decir que es por prestigio. Hay tantas posibilidades de médicos como personas hay. A veces uno se olvida que el médico es un ser humano como cualquiera, con lo mismos problemas cotidianos que tiene cualquiera. Pero a veces es como que el médico tiene que estar siempre bárbaro, resolviendo todo. La gente le deposita confianza y después espera que poco menos le consiga trabajo. El médico es una persona como vos, que capaz esa mañana chocó el auto. Y que hasta se enferma. A veces siento que eso se perdona poco.

Históricamente eran semidioses.

Bueno, vamos avisándole a la gente que no.

Sin embargo, la valoración social del médico ha caído en la sociedad.

Mucho, y creo que en parte esto ha sido generado por los médicos, por temas actitudinales, y por cómo nos formamos. Acordate que nos formamos en un paradigma muy paternalista, o maternalista, de decir: “Usted va a hacer esto porque yo, que estudié muchos años, le digo que es lo mejor para usted”. Ese era el paradigma de antes, que ahora viró a la humanización que implica el contacto entre dos personas que nos vamos a comunicar de la mejor manera posible, tomando decisiones compartidas. Si yo mido lo que es mejor para vos respecto a lo que es mejor para mí, me voy a equivocar. Y no solamente no va a haber beneficencia, sino que puede haber maleficencia, si te paso por arriba con la medicina, si te meto en un CTI cuando vos no querés, si te obligo a que te entuben cuando vos no querés… Por suerte en la medicina han surgido algunos instrumentos que han priorizado lo que es la autonomía de los pacientes, como el consentimiento informado, que implica sentarse y tener un ejercicio de comunicación muy importante con el paciente. O las voluntades anticipadas, donde el paciente, si no va a tener una buena calidad de vida, opta por no ir al CTI, ni que lo entuben ni que lo reanimen. Y la gente empezó a dejar voluntad de eso, a expresar consentimientos basados en los propios estándares de valores, de cultura, de espiritualidad. Eso es muy importante.

Y el médico compite con Google, porque la gente chequea en internet y te discute a vos, que estudiaste.

Hay colegas a los que no les gusta nada que los pacientes busquen en internet. A mí me encanta. Es más, les digo que lo hagan. Pero les digo que, si luego les quedan dudas, me consulten, porque capaz los puedo ayudar. ¿Cómo le vas a decir a una persona que no busque en Google, cuando hoy en día apretás una tecla y te metés en la información? Creo que el problema no es la llegada de la información a la gente sino la calidad de esa información, o qué herramientas se tienen para interpretarla. Pasa que me meto en Google y me parece que me voy a morir al otro día. Los médicos no solamente damos malas noticias, sino que también damos muy buenas noticias, y no sabés lo que divino que es que te llame un paciente o que venga al consultorio y le digas que no, que no se va a morir, porque lo que leyó no es así, que la reacción adversa del medicamento se da una vez en un millón. Poder dar tranquilidad debe ser de las cosas más divinas que tiene la medicina. No me opongo a que los pacientes busquen en Google. A veces yo les digo dónde buscar. Me parece que nos tenemos que amigar con eso y generar un vínculo de confianza donde el médico, en vez de enojarse porque el paciente buscó en internet, traté de ver con el paciente si esa información es adecuada y aclarar las dudas que puedan surgir.

Muchas veces el médico usa un lenguaje incomprensible.

Exacto.

¿Eso se hace por falta de mecanismos de comunicación o para mantener el poder del “yo sé”?

Hay un poco de todo. Uno de los aspectos es que los médicos saben poco de cómo comunicar. Hay cosas que uno ha ido adquiriendo en la práctica clínica. Creo que hay que trabajar en eso y mejorar las herramientas comunicacionales que les damos a los médicos. Acá con los estudiantes hablamos pila de la importancia de que cuando uno se comunica con un paciente cumpla ciertos criterios.

¿Cuáles?

Primero, que lo que voy a decir sea verdad. Ser deshonesto con otro sobre su salud es horrible. Segundo, que la información sea útil. Hay un montón de información sobre las enfermedades que a la gente no le sirve para absolutamente nada. Otro aspecto importante es la amabilidad. Si me comunico a los golpes con otro, el otro va a recibir muy poco de lo que yo digo. Ser amable implica cuidar el lenguaje, implica poner una sonrisa en la cara, elegir bien el lugar donde voy a comunicar. Es tomar ciertos recaudos. Y también en medicina es importante que la comunicación sea oportuna. Si un paciente sale de un block quirúrgico y yo le quiero decir cosas no me va a entender nada. Hay que lograr adaptarse al paciente, y eso puede implicar tener que adaptarme a su lenguaje y mil aspectos como para que lo que yo le diga sea accesible. Invito a los pacientes a animarse a decirle al médico que no le entendieron nada de lo que les dijo. A veces a uno le parece que está siendo clarísimo, pero no lo es tanto.

¿De cuánto tiempo disponés en el actual sistema para lograr esto con el paciente?

Es verdad, y es un enorme problema. Los diez o doce minutos por paciente, con alguien que te viene a plantear un problema es insuficiente. Yo tengo veinte minutos por paciente, lo que me implica ver menos cantidad de pacientes. Se daban cuenta que mis consultas se iban al diablo y en un momento acordamos con la institución que mis consultan iban a ser de veinte minutos. Y yo feliz. Capaz hay alguno que fue a repetir medicación y en cinco minutos lo resuelvo, pero también hay otro que me lleva cuarenta minutos o una hora. No tengo una regla para medir cuánto precisa cada uno, eso me lo marca el paciente cuando entra al consultorio.

Robarle tiempo a uno para darle a otro.

Es así, como Robin Hood. Hay gente que se arregla en cinco y que además no pretende que le des más rato. Y hay otros para los que realmente es el peor día de su vida, porque les vas a dar una noticia muy complicada y eso te va a llevar más tiempo. Vas equilibrando las consultas. La estructura de la consulta médica, además, tiene una secuencia, con la consulta inicial y el examen físico, donde recopilás información, y luego la fase en que se acuerdan determinadas cosas con el paciente, y luego el cierre de la consulta. Es muy variable con cada paciente. Si me preguntás cómo debería cambiar el sistema, siempre les digo a los médicos que las herramientas para cambiar el sistema las tenemos nosotros. Capaz implica ir a una dirección técnica y decir que no te da con diez minutos por paciente, que vamos a probar con quince a ver cómo funciona.

Es un aumento infernal de costo que se ha rechazado muchísimas veces.

Sí, capaz me implica ganar menos, porque veo menos pacientes.

Y a la institución, que tiene que poner más médicos.

Lo que sí creo es que los médicos tenemos más injerencia de la que creemos en cuanto a las condiciones en que queremos trabajar. Si preguntás en las direcciones técnicas cuántos médicos han ido con un planteo formal acerca de lo que dura la consulta, no te creas que son tantos.

El hecho de darle más tiempo a un paciente ahorra problemas mayores.

Por supuesto. Disminuye la reconsulta, mejora la satisfacción del paciente y la del médico, porque sentís que estás haciendo algo mejor de lo que estabas haciendo antes.

¿No es contradictorio el sistema, desde el momento en que te pagan por cada orden?

Sí, capaz va contra tus intereses, y asumir eso no es fácil, porque no todo el mundo está dispuesto a asumirlo. Es un tema de cómo se siente cada uno con la consulta. Pero creo que los que sí estén dispuestos a ver menos pacientes, pero en consultas de mejor calidad, tienen que ser escuchados a nivel institucional.

Hay instituciones que han tenido pugnas feroces por dos minutos más para cada paciente.

Sí. Es un tema que ha estado en la agenda del Sindicato Médico, y lo sigue estando, porque todos los que hacemos clínica entendemos que en diez minutos muy difícilmente puedas desarrollar una escucha activa y resolver un problema, más allá de repetir la medicación habitual o hacerse un chequeo anual. Para la gente que realmente tiene un problema de salud es lógico que no se resuelve en diez minutos.

¿Trabajás a nivel público y privado?

Trabajé en ambos, y hoy en día a nivel privado.

¿Hay diferencias en cuanto a la humanización?

Hay muchas corrientes de humanización, tanto en prestadores públicos como en privados. El problema de la humanización es que tenés que trabajar de manera muy afín con la dirección técnica, porque vas a desarrollar cosas en un marco institucional en el cual la dirección tiene que estar en sintonía. Creo que eso es muy importante. Lo otro es que la humanización no es gratis. Hay estrategias de humanización que implican destinar recursos económicos. Me parece que todavía falta cabeza para entender que hay que invertir en eso, en talleres de formación de médicos.

¿Qué beneficio saca una institución por invertir en eso?

La satisfacción se te va a las nubes. Cuando desarrollás la humanización, el feedback de los pacientes es absolutamente inmediato. Sin lugar a dudas vas a tener pacientes que la van a pasar mejor, y eso redunda en mejores resultados de salud. Todo esto está en publicaciones de hace más de veinte años. La humanización es algo donde mejorás aspectos que parecen mínimos, pero donde el retorno es absolutamente inmediato. Por ejemplo, nos pasaba que los pacientes que venían de block quirúrgico llegaban con mucho frío, porque con el tema de los sueros y la anestesia, los pacientes sienten frío. Una de las nurses que trabaja conmigo me dijo qué podíamos hacer. Compramos unas mantas térmicas. No te puedo decir las devoluciones de los pacientes por ese mimo de llegar muertos de frío y acostarse en una cama calentita. Un gesto que puede parecer tonto cambió la percepción en la gente acerca de lo que pasaba en el sanatorio, de algo que era terrible a algo que fue maravilloso. Pasaba también que los pacientes no podían dormir de noche. Algunos de ellos recibían laxantes o diuréticos en la noche. Había un carro de hielo que restituía el hielo en la madrugada. Había en el sector una puerta que se abría y se cerraba, haciendo ruido. Parecen cosas básicas. Si empezás a detectar esas cosas y las empezás a corregir, la gente empieza a descansar mejor. ¿Y cuánto realmente hubo que invertir? A veces se resuelve simplemente hablando, y para la gente es un cambio muy importante.

¿Cómo funciona el sistema donde el joven vocacional que sueña con irse a una aldea africana con Médicos Sin Fronteras sin embargo termina haciendo cirugía estética?

Quiebro otra lanza por la cirugía estética, que es fundamental. ¿Sabés lo que es verte horrible y que alguien pueda solucionártelo?

Se los ve como mercaderes detrás de un mostrador.

Bueno, no es así. Como hoy decíamos, hay de todo dentro de la gama de seres humanos. Pero la cirugía estética reconstructiva es maravillosa y tiene un gran impacto psíquico en la gente. Imaginate el caso de un niño mordido por un perro.

Pero no estamos hablando de eso.

Y lo otro también. ¿Qué sabés de ese ser humano, de su escala de valores? Tenemos la manía de que todo el mundo tiene que funcionar como funcionamos nosotros, y la gente funciona de maneras distintas. Te metiste en un tema muy importante que es el burnout, el síndrome del profesional quemado. ¿Cuándo nos quemamos? Nos quemamos cuando salimos de la facultad pensando que vamos a salvar el mundo, para luego darnos de cabeza con un sistema donde pasan cosas horribles, y también maravillosas. El tema es qué herramientas tengo yo para hacer frente a eso. Porque, si me pasan cosas horribles que no puedo solucionar, todo aquello de “voy a salvar el mundo” se convierte en un “no servís para nada”. Hay una simetría entre lo que puedo dar y lo que el sistema pretende de mí. Y ahí es que me quemo. Puede suceder porque no estoy suficientemente formado, por un exceso de laburo, o porque estoy con mil problemas; porque, por un lado me cincha mi problemática; y, por otros, las exigencias de los pacientes que esperan que los ayudes. Lo cierto es que un porcentaje muy importante, de cerca de un 30% o 50%, de los profesionales de la salud nos quemamos. Es una cifra muy oscilante. Pasa cuando nos vemos desbordados. Ya lo estábamos de antes y la pandemia nos dio el golpe de gracia en un montón de cosas.

El multiempleo te desgasta, y en la salud todo el mundo tiene multiempleo.

Hay que enseñarle al profesional de la salud que se tiene que cuidar. Porque si vos no estás bien, no vas a poder generar bien en nadie. El autocuidado pasa por alimentarse bien, por hacer deporte, por tener ocio, actividades recreativas, disfrutar del entorno. A veces la medicina te resta mucho eso. Como médico te tenés que organizar y saber hasta dónde podés ir. Me decís que el multiempleo lo tiene todo el mundo. Bueno, elijan. No se puede estar en todos lados al mismo tiempo y nadie te obliga a tener diez trabajos.

La alta dedicación fue otra lucha. ¿Implica elegir ganar menos?

Volvemos a lo mismo, a las motivaciones que tienen los médicos. Si para vos la motivación es solamente económica, está complicado. Ahí vamos a qué es lo que te hace feliz. Si te hace feliz la casa en Carrasco y un BMW en la puerta, con diez chiquilines en un colegio privado, seguramente tengas que laburar si no tenés una cuenta de un millón de dólares en el banco. El tema es cuánto estás dispuesto a laburar en una profesión que es de una exigencia psíquica y física tremenda. Cuán importantes son esos bienes materiales para trabajar en función del dinero y no de la gente.

Hay que humanizar el trabajo médico primero.

Si tenés un médico sano, que capaz trabaja en muchos lados y atiende mucha gente por día, va a hacer bien la asistencia. Si está quemado, va a hacer una asistencia horrible, y eso no solamente le va a costar mucho al sistema de salud sino a la gente. Y, además, en el contexto del burnout, los médicos terminamos mal, polimedicados, con problemas de consumo. Muchas veces tiene que ver con lo que decías: salgo de la facultad queriéndome comer el mundo y cuando empiezo a laburar eso no es tan así. Soy de las que piensa que hay que trabajar en el autocuidado del profesional de la salud desde el pregrado. Y para eso hay herramientas.

¿Se hace?

Estamos tratando, desde los que tenemos la responsabilidad de formar médicos. Hay herramientas para que el profesional de la salud se cuide y se las tenemos que enseñar a los médicos antes que se reciban y se den de cabeza contra el ejercicio de la profesión. Y a los jóvenes démosles herramientas para que sepan que el burnout existe, que sepan que no son hijos de la madre, sino que están quemados, y se tienen que tratar. Hay tratamientos para esto, y se puede mejorar, se puede recuperar el amor a la profesión.

¿Automedicarse no es una mala praxis?

No, si sabés de qué se trata. Y sobre todo hay que estar atento a lo que le pasa al equipo de salud que tenés al lado. Si ese equipo que labura contigo no funciona bien, vos no vas a funcionar bien, porque solo no podés hacer nada. ¿Te parece que se puede hacer algo sola en un piso?

Hablás de formar a los médicos en el autocuidado. Pero los médicos no llegan a la formación médica continua con su propia especialidad. ¿No es muy lírico?

No es lírico, y te explico por qué. Si tengo la capacidad de poner este tema en la agenda del pregrado, entonces va a ser algo que el estudiante va a tener que hacer, porque forma parte de su educación y no es opcional.

¿Qué haces con los recibidos?

A esos los tenés que traer, y estamos trabajando en eso. En este momento, tenemos un proyecto de talleres para cuidados de profesionales de la salud. Asistentes sociales, enfermeros, médicos, nurses. Se trata de integrar a la gente que está expuesta a quemarse. Eduquemos sobre el burnout para que podamos diagnosticarlo al compañero. Y entender que quemados no podemos hacer un buen ejercicio de la profesión.

En un sistema de salud que tiene la pirámide invertida, donde hay más médicos que enfermeras, ¿cómo podés humanizar?

Creo que tenemos que tener recursos adaptados a las necesidades del país. Las enfermeras son las capas del cuidado. He aprendido mucho del personal de enfermería. Tienen una tarea mucho más cuerpo a cuerpo con el paciente. Tengo muchas amigas nurses y enfermeras, y me han enseñado muchas cosas sobre el cuidado de otro. A los médicos hay que formarlos en la misma línea. No es que yo paso, dejo indicaciones y me voy. Hay que lograr mejorar las estrategias vinculares con el paciente. Esas herramientas son a veces más terapéuticas que el analgésico. El dolor es una cosa muy subjetiva. Cómo estamos incide mucho en cómo nos sentimos. No reniego de la tecnología y la evidencia, que me parecen maravillosas, pero hay que contrarrestarlo con lo otro. Si no, no alcanza.

Lo psicosomático no se resuelve con tecnología.

Es una palabra que se usa mucho. Todos somos cuerpo, cabeza espíritu. Te podría decir que la neumonía, que es psicosomática, también involucra cosas sobre cómo me siento, cómo me proyecto para adelante. Todo es psicosomático.

Mente sana en cuerpo sano.

Están totalmente relacionados. Y es más, uno potencia al otro. Hay que trabajar mucho en eso.

¿Cómo influyó la pandemia en el sistema de salud?

Fue un tsunami asistencial. Un día estábamos bárbaro y al otro estábamos metidos adentro de nuestra casa. Ni en los partidos de Uruguay vi Montevideo tan desierta como cuando iba a trabajar en esa época. Fue algo que nos horizontalizó. La relación médico-paciente es muy asimétrica: alguien viene enfermo y vos estás del otro lado, y sos el que tiene idea de cómo ayudar. Pero no la hagamos más asimétrica. Es lo que hablábamos hoy del lenguaje, de las actitudes. Si paso visita a un paciente, en general trato de sentarme. Si estás en una cama acostado y encima te hablo desde arriba, es difícil poder generar simetría. Creo que la pandemia nos puso a todos en la misma cancha. Los médicos nos podíamos enfermar, nos podíamos morir.

Murieron ciento veintinueve profesionales de la salud.

Para las familias fue un impacto muy importante. Me saco el sombrero por el sector en que trabajo, donde nadie dejó de ir a trabajar porque hubiera Covid, sabiendo lo que eso implicaba. Lo otro es que generó un aislamiento que es nefasto, porque el ser humano funciona en base a la relación con el otro. Si te dejo solo en una habitación, es lo menos saludable que puedo hacer con vos, porque lo que te cura es estar con tus seres queridos. Es muy difícil. No sabías ni quién estaba del otro lado de esa máscara. En nuestro CTI algo que se hizo fue ponerse una foto y un nombre, para que el paciente se sintiera más cerca de la persona que lo estaba asistiendo. Se generaron historias increíbles. Los vínculos mejoraron en muchos lados. No era habitual que los médicos llamaran a los familiares por teléfono. La visita era de ocho a doce, y si el familiar no estaba, no estaba. Pero todos los médicos agarramos los teléfonos y nos pusimos a llamar a las familias. Porque si a un familiar que tiene a alguien grave internado le prohibís entrar en una institución, ¿cómo no vas a sostener un contacto? La pandemia tiró muchos paradigmas, se usó mucho la tecnología, las tabletas, los celulares. Muchos compañeros ponían sus celulares para que los familiares pudieran tener una videollamada con su familiar querido. Hubo fallecimientos que se acompañaron a través de medios electrónicos. Fue muy fuerte lo que pasó.

¿Cuánto burnout generó?

Imaginate que vengas siguiendo a tus pacientes desde hace veinte años y que de un día para el otro se mueran diez de esas personas con las que generaste un vínculo en policlínica. De un día para el otro, ver el dolor de la familia. Porque no solamente es un paciente que se muere, sino que es un drama familiar que queda. Es imposible que seas inmune a eso.

Se discute si el sistema se desbordó o no.

Sí, se desbordó. El seguimiento telefónico, por ejemplo. ¿Cómo seguís telefónicamente doce mil casos de Covid por día? No hay forma de que no se desborde. Por suerte, no vivimos los dramas de otros países, pero creo que sí, que el sistema se vio muy impactado y que esto tuvo un impacto enorme no solamente en los pacientes y sus familias sino también en el equipo de salud. Para nadie fue gratuito. Todos los días aprendemos cosas que deja el Covid. Aprendemos sobre las vacunas, sobre la efectividad. Hay que abrir la cabeza y aprender. No trajo solo cosas terribles, también trajo cosas positivas. Hubo cosas que llegaron para quedarse, a las que la pandemia les dio el empujoncito, como a la virtualidad, que fue algo que irrumpió en la educación y la medicina, y hoy en día a nadie se le ocurre pensar en sistemas que no sean híbridos, con parte presencial y parte de telemedicina.

Ni una cosa ni la otra.

No, creo que se trata de adaptar el método a lo que se precisa. Y en medicina, donde atendemos muchos pacientes del interior, para un paciente que vive lejos ya no es un problema tener que venir de Artigas a repetir medicación. Creo que esto vino a solucionar un montón de cosas que le complicaban la vida a los pacientes. Mirá que soy clínica y defiendo mucho la consulta presencial. La defiendo a muerte. Pero entiendo que la virtualidad tiene su cuña.

Cuando retomás la presencialidad, ¿ninguno se queja de que no le daban bola?

Por supuesto que se quejan.

¿Mucha gente no se sintió tirada?

Hubo mucha gente que dejó de controlarse anualmente. Es verdad, fue parte del precio que hubo que pagarle a la pandemia. No fue gratuito para los pacientes.

Y no vamos a ver enfermedades que se podían haber prevenido.

Claramente que sí. Generó un retraso en el sistema, con el tema de si se podía ir o no la consulta. A muchos pacientes les daba miedo acerarse al sistema de salud, aunque se hubieran detectado cosas que no estaban buenas. Acá hay que lidiar con el sistema, pero también con lo que le pasa a cada uno. Se generó una psicosis entre las noticias y las redes sociales, que fue tremenda. La pandemia tuvo un impacto en la psiquis de la gente.

¿No se deshumanizó el vínculo? ¿Qué enseñanza se puede extraer de lo vivido?

Es difícil responsabilizar a alguien por esto. Mirá lo que me decía una ginecóloga con la que estuve conversando ayer, hablando un poco de lo que había sido la telemedicina y las consultas telefónicas. Me dijo que hubo gente que se animó a contarle cosas por teléfono que nunca se las hubiera contado frente a frente. Me impactó. Descubrió en el teléfono un medio para que las mujeres se abrieran sobre ciertas problemáticas. Es como pasa a veces en las redes sociales, que la gente se destapa con cosas que presencialmente no diría. Creo que hubo muchas cosas prohumanización en el contexto de la pandemia. Era tal el sufrimiento de la gente que creo que los médicos se acercaron a los pacientes y se permitieron cosas que antes no se permitían. Tuvo que haber una buena disposición de todos lados. Considero que la pandemia fue una instancia que trajo mucho dolor, pero también mucho aprendizaje y mucha cosa de humanización. Te lo digo porque lo vivimos en las instituciones de salud.

¿No tenemos una medicina muy farmacológica?

¿Decís que todo el mundo entra a un consultorio y sale con un fármaco? Eso también es mucho la cultura de la gente. Si le das, porque le das; si no le das, porque no le das. La gente nunca está conforme. Los fármacos son parte de mi arsenal terapéutico. Pero la madurez te lleva a poder definir bien cuáles indicaciones son realmente indispensables y cuáles no. Hay que tener cuidado con los fármacos. Medicar a alguien es una herramienta terapéutica que hay que ejercerla con mucha responsabilidad y cuidado.

Se recetan antidepresivos a mansalva.

La prescripción de psicofármacos es gigantesca. También mirá que con los psicofármacos hay mucha automedicación de la gente. Te sorprenderías por los mecanismos por los cuales la gente consigue psicofármacos. Desde comprarlos en la feria hasta las tramoyas más increíbles que se te puedan ocurrir. No digo que capaz no haya colegas que definan que es mejor cualquier ayuda farmacológica que un poco de escucha activa o buscarle la vuelta por otro lado, porque esas cosas generan tiempo. Lo otro es que siempre sostengo que podés hacer escucha activa y comunicarte bien, pero un médico no es un psicólogo ni psiquiatra. No podemos pretender que un médico tenga las herramientas para todo. Si considerás que el paciente va a requerir un tratamiento y que esto no se arregla con psicoterapia, me parece que hay que trabajar en equipo. En eso soy muy defensora de los equipos.

¿Se acepta en medicina el tema de la salud mental como una problemática seria?

Gravísima, si ves los números de suicidios que hay en este país. Si habrá que darle bolilla a eso, y si habrá que capacitar a los médicos para que detecten a los pacientes que están en riesgo y podamos trabajar en equipo. Hoy en día, con la complejidad de la medicina, el que se queda solo pierde. No podés trabajar solo. Si voy al sanatorio y quiero hacer todo sola, estoy en el horno. Tenés que trabajar en equipo.

¿Cuánto pesa el lobby de los laboratorios contra la humanización de la medicina?

Los laboratorios apoyan la humanización. O algunos de ellos lo hacen, y están bien dispuestos a dar una mano. Una humanización que no pasa por la indicación de los fármacos que ellos producen. No trabajo para ninguna empresa farmacéutica, pero sí te digo que se me ha acercado gente sabiendo que me gusta el tema para decirme que puedo contar con ellos si quiero hacer algo con esto, que les parece que está bueno. Y no va a implicar que yo recete un fármaco de ellos, porque en esto no entran los fármacos. Me parece que, como toda industria, esta tiene sus prioridades. No te creas que la industria farmacéutica es tan ajena a la humanización. Los médicos, por otro lado, estamos expuestos a muchas presiones. De los colegas, de los pacientes, de las familias, de la industria, de la institución en la que trabajás. Estás con la espada de Damocles por todos lados. Te tenés que mover en ese sistema siendo muy cuidadoso. No te voy a decir que no existen las presiones de la industria, que vienen con sus obsequios. Creo que uno tiene que tener en claro la medicación a conciencia, basada en evidencia, independientemente de las presiones, que no te voy a decir que no existen, pero sí que no son las únicas.

De no recetar cosas caras o de recetar tal cantidad por mes.

Esas son las dinámicas institucionales. Las instituciones tienen que ser coherentes con tu don de gentes. Si no, uno es cómplice de una forma de trabajo complicada. Yo no podría trabajar en un lugar donde me digan: “Doctora, usted de esto puede pedir uno por mes, y tiene cinco minutos por paciente”. El tema está en si elegís trabajar ahí o no. Hay determinadas instituciones donde no laburo. No me importa lo que me ofrezcan, si no son las condiciones en que quiero laburar. Va en la libertad del médico, en la coherencia con su forma de ejercer la profesión. Eso lo tenés que defender vos.

¿Cuánto se forma a los médicos en ética?

Nosotros tenemos formación en bioética. Estudié bioética porque me pasaba que en las visitas todos los días tenía cuestionamientos bioéticos con los pacientes, por problemáticas familiares, farmacológicas. Es muy difícil, como médico, no cuestionarte en el ejercicio de la profesión. Lo que son los cuidados paliativos, la voluntad del paciente. La bioética está ahí. Yo sentía que en esto había tenido una formación escueta, no muy aplicada. La bioética tendríamos que practicarla simultáneamente a la clínica, en situaciones concretas. Te podés leer todo un texto de bioética y manejarte todos los códigos y los derechos humanos, pero es difícil si no aterrizás eso a las situaciones que vivimos todos los días. Creo en los currículos integrados y creo que en la bioética como parte del abordaje de un paciente en una situación especial. Que podamos traer eso a la vida real, más allá del texto. Y abogo por los comités de bioética clínica y de investigación de las instituciones asistenciales. Como médico puedo tener una situación que no sé cómo solucionar, y a veces está bueno tener esos dilemas sobre el nacimiento, sobre la muerte, sobre el aborto y otros trescientos mil temas sobre los que me gustaría poder reunirme con un equipo formado en eso para que me asesore.

¿La objeción de conciencia no se da de bruces con la humanización de la medicina?

¡Qué buena pregunta! La objeción de conciencia es un derecho. No todos estamos hechos de la misma forma ni tenemos las mismas prioridades. Está lo religioso, por ejemplo, y cuánto eso forma parte de mi vida y mis valores. Creo que no se da de bruces con la humanización. Forma parte de la variedad de gente que hay. Lo que sí creo es que, cuando las cosas están planteadas y respaldadas por el Ministerio de Salud, la institución tiene que dar la prestación. Tenés que tener equipos que te aseguren que esa prestación se da. Que haya profesionales que hagan uso de la objeción de consciencia no se da de bruces con la humanización.

¿Cuántos alumnos tenés en la Facultad de Medicina de la Católica?

El primer año ingresaron cincuenta. Ahora arranca tercero, arranca la clínica.

¿En hospitales y sanatorios privados?

Se distribuyen en el sistema de salud. Buscamos que sea algo bien diverso, donde haya prestadores públicos y privados. Damos mucha bolilla a la atención primaria en salud. Nosotros nos formamos en un modelo principalmente de internación. Soy producto de eso, y feliz, porque me encanta lo que elegí y no reniego de eso. Pero entiendo que hay un sesgo de formación importante. Por eso nos pareció importante que los estudiantes pudieran distribuirse en ámbitos con diferentes visiones, porque también las poblaciones tienen sus características. Este año arranca materno infantil. Andamos todavía con inscripciones, pero andamos por los sesenta alumnos.

¿Qué porcentaje de abandono tenés?

Con la pandemia nos fue muy bien. Empezaron cincuenta y son cuarenta los que arrancan clínica. No es que los otros hayan abandonado, sino que quedaron con algún examen o algo que les impidió ingresar.

A nivel público el abandono después de primer año es enorme.

En sistemas más personalizados es más fácil sostener a los estudiantes en contextos adversos. Eso incide mucho.

El método educativo es diferente a lo que se estudia en otras universidades.

Tenemos una currícula integrada. No tenemos asignaturas sino escenarios de aprendizaje que funcionan de forma integrada. Por ejemplo, en el Módulo Cardiovascular los chicos tienen aprendizajes basados en problemas, donde ven situaciones de salud referidas al aparato cardiovascular, desde controles hasta patologías prevalentes. Después, en laboratorio tienen Competencias Profesionales, un escenario donde aprender a entrevistar, y también de profesionalismo, de bioética, de comunicación. Se hace mucho role play, simulación. Se examinan entre ellos, vienen actores que hacen de pacientes. Se apuesta mucho a la simulación para que, cuando los chicos arrancan en escenarios reales, sepan lo que tienen que hacer. Después hay otro escenario que es Morfofuncional, que es donde está toda la parte de anatomía, histología, fisiología, laboratorio. Los escenarios funcionan integrados. Capaz el chico está viendo un caso en Aprendizaje Basado en Problemas sobre dolor torácico y en el Laboratorio de Competencias Profesionales está aprendiendo a entrevistar a un paciente que consulta por eso, y a examinarlo. Y capaz en el Laboratorio Morfofuncional están viendo la anatomía del corazón y de la circulación coronaria. En esos escenarios de aprendizaje se planifica que el estudiante pueda tener una visión completa e integral. También aprenden sobre la gestión. También tienen actividades plenarias donde vienen expertos del medio a hablar sobre temas cardiológicos. De a poco y desde diferentes lados, el estudiante va logrando obtener ese aprendizaje de forma integrada. Se aprende de otra forma. Nuestra idea es que arranquen la clínica sabiendo qué tienen que entrevistar y examinar en esos pacientes, porque ya de alguna u otra forma lo vivenciaron en el ciclo básico.

¿Cómo sos como paciente?

No quiero ni decir. Me hago mi carnet de salud. Creo que soy una buena paciente, no me quejo mucho. Mis entradas al sistema de salud han estado en relación a mis embarazos. De momento no tengo nada que me implique tomar medicación. Soy una paciente sencillita.

¿Qué otros aspectos alcanza la bioética?

Todo lo que de una u otra forma tiene que ver con derechos humanos, y es tremendo cómo la medicina pega en eso. Los consentimientos informados, la voluntad anticipada, la eutanasia, el aborto, el fin de vida. En esto la bioética está muy en el tapete. La investigación es un aspecto muy fuerte.

En el mundo hay historias muy fuertes de experimentación con seres humanos.

Todo eso sirvió de puntapié inicial para que se establecieran reglamentaciones que como país podés asumir o no, pero que se han expandido a nivel del mundo. La investigación bien diseñada, de forma adecuada y con los consentimientos informados es maravillosa, porque también permite el avance de la medicina. Pero, obviamente, eso tiene que darse dentro de ciertos parámetros. Si no, se desdibuja y, lejos de generar beneficios, genera daños. Se determinó pautar y ser muy específico en lo que tiene que ver con la experimentación en seres humanos. Los comités de bioética hoy forman parte de las instituciones asistenciales, por suerte.

Clonación, células madres.

Todo lo que es la fertilización, los vientres subrogados. Todo eso es bioética.

Los vientres de alquiler es un tema que se viene. ¿Cómo aborda esto la bioética?

Hay países donde es absolutamente libre y permitido, y otros donde no. Volvemos a lo mismo, a cuán importante para vos es la maternidad, a qué es lo que te llevó a no poder tener hijos, a qué estás dispuesto a poner en juego para saciar ese deseo de algo tan delicado como es ser madre o padre. Y todo el tema del linaje, que para alguna gente es muy importante. Lo de que ese hijo sea producto de tu óvulo y tu espermatozoide. Son temas que no se dan a la ligera y, como todos los temas en bioética, requieren de una discusión y un consenso, y no entre los médicos que hacen fertilidad sino en la sociedad toda. Y ponernos de acuerdo, quienes tenemos la bendición de funcionar en sistemas democráticos, en qué es lo que nos parece que es mejor para la sociedad en que nosotros vivimos.

Habitualmente se habla de la venta de órganos, del trasiego y robo de órganos. Atrás hay médicos pagos.

Y atrás hay personas a las que la venta de ese órgano les implica la diferencia entre que su familia viva o muera. Ojo.

Estamos en un mundo con posibilidades científicas que van por delante del avance moral. ¿Qué hacen ustedes?

Creo que hay que poner los temas en discusión. Pero no con banderas políticas o con agremiaciones, sino en ámbitos donde podamos tener consensos en la sociedad donde vivimos.

El tema de la eutanasia está sobre la mesa. ¿Choca con la humanización de la medicina? El derecho a la muerte digna.

Sí, es parte del derecho de las personas y creo que no choca con la humanización. La eutanasia entendida como la solicitud de un paciente de tener una muerte digna, en el pleno uso de sus facultades mentales. En un país donde la eutanasia no es legal, por lo menos no de momento, uno ha encontrado herramientas en los equipos como para poder acompañar las diferentes realidades de los pacientes al final de la vida. Entiendo que hay algunas situaciones en donde te queda la duda de si realmente alcanza con los cuidados paliativos. Pero es la herramienta que tenemos hoy en día, y creo que ha avanzado mucho en nuestro país. Es la herramienta que nos permite generar muertes dignas en nuestros pacientes.

¿El famoso cóctel no es un subterfugio de la eutanasia?

Antes de que los cuidados paliativos estuvieran bien afianzados, y que nos dieran pautas sobre cómo actuar, cada uno actuaba como le parecía. No había demasiada reglamentación de qué era lo que teníamos que hacer. Hoy en día las indicaciones están bien pautadas. Agarrás un libro y aprendés. Igual insisto mucho en que la gente se focaliza mucho en los fármacos. Obviamente que nos ayudan a paliar el sufrimiento al final de la vida, pero quizás no son lo más importante, como sí lo es el acompañamiento de ese paciente y esa familia para que cierre el ciclo vital. Por eso soy una gran defensora de los cuidados paliativos, que es algo en lo que podemos mejorar todavía mucho más.

¿Le dan bola a la terapia del dolor?

Claro que le damos bola. Calmar el dolor es una prioridad. Y cada vez hay más policlínicas de terapia del dolor.

Es una cosa bastante relegada, en la dimensión de lo que se necesitaba.

En los dos padecimientos más importantes de los pacientes al final de la vida, la fatiga y el dolor, se ha logrado establecer pautas de manejo que claramente alivian esos síntomas. No es que no me preocupe, me preocupa, pero es como que tengo herramientas para manejarlo. Lo que más me preocupa son los otros padecimientos, los espirituales. El irte realmente en paz. Ahí todavía tenemos mucho para laburar con los pacientes y el entorno, en ese sufrimiento que va mucho más allá de los síntomas físicos, y que es lo que hace que a veces el paciente te plantee que quiere terminar con su vida. ¿Dónde se origina ese sufrimiento? ¿Qué podemos hacer para palearlo? ¿Cómo podemos hacer para que ese paciente deje de sufrir? Las herramientas no pasan solamente por aplicarte un cóctel. Creo que hay que trabajar en otros aspectos. Y me parece que sí, que ahí todavía nos falta.

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