ÁLVARO VILLAR, DIRECTOR DEL HOSPITAL DE CLÍNICAS: Las nuevas generaciones están mejor formadas que nosotros

Ese elefante blanco que se levanta en Av. Italia, dándole la espalda al estadio Centenario, está en pleno proceso de cambio. Para interiorizarnos de lo que pasa en el Clínicas le caímos en su oficina y charlamos largo y tendido. Es un gestor impecable y un férreo defensor de la humanización de la medicina.

Por Jorge Lauro y Alfredo García / Fotos: Rodrigo López

Estar acá es como volver a casa.
Sí, creo que sí, sin duda. Es volver al hogar.
Más cálido que la Intendencia.
Sí. Y sobre todo más cercano a lo que uno ha hecho toda la vida.
Y más grande que el Maciel.
El tamaño del hospital sí es más grande, el edificio. Pero la actividad asistencial es muy similar.El Hospital Maciel tiene trescientas cincuenta camas, que es la misma cantidad que en el Hospital de Clínicas. La actividad quirúrgica es muy similar. Acá se agrega una actividad muy grande de oftalmología, en cirugía plástica y en otorrinolaringología.
Pero hay más consultas acá que allá.
La consulta en policlínica es mayor. Pero este dato es importante: de funcionar correctamente estos dos hospitales, se podrían resolver la mayoría de las consultas en el área metropolitana, en pacientes adultos.
¿Y el Pasteur qué rol juega?
Tiene un rol, al igual que el Hospital Español y el Saint Bois. Pero los hospitales Maciel y Clínicas son los que tienen todas las especialidades, y tienen los IMAE, que pueden ser utilizados por pacientes de todo el sistema, no solamente de ASSE. Por la referenciación que tienen estos dos hospitales, hay una mitad del país que cuando los pacientes tienen complicaciones que superan la posibilidad de resolverse en un hospital departamental se envían al Maciel.
¿Allá es más fácil la horizontalidad que acá la verticalidad?
Creo que con el desarrollo de los nuevos sistemas de ascensores la verticalidad puede ser una ventaja. El modelo más claro de hospital horizontal es el Pereira Rossell. Y en ocasiones, para llevar a los recién nacidos de un lugar a otro del hospital, hay que contratar una ambulancia para hacer traslados internos.
¿La horizontalidad no es hoy la tendencia mundial?
Creo que no. Esta discusión ya estaba presente en el momento en que Surraco diseñó el Hospital de Clínicasy optó por el sistema vertical.
¿Por qué entonces hay tantos planes para un nuevo Hospital de Clínicas?
Cada vez que se va a buscar remodelar un lugar se pone arriba de la mesa la posibilidad de hacerlo nuevo o de reformarlo. Este edificio hasta el día de hoy sigue sorprendiendo por lo bien construido que está. Es un edificio que se hizo completo. Las columnas llegaron hasta el piso veinte y recién después se colocaron las paredes, de tal manera que en un piso cualquiera podemos tirar abajo todas las paredes y hacer un centro como el CENAQUE, que es una maravilla, o el Centro de Trasplante de Médula Ósea, que se va a inaugurar ahora y que es único en su tipo. Va a ser uno de los centros más modernos en esta área. Fíjense lo que pasó con el vacunatorio. Nosotros mantuvimos todo el hospital funcionando y además vacunamos. Se necesitó duplicar la capacidad del CTI y metimos el doble de camas en medio de la pandemia. Ahora el país vive una de las sequías más importantes de su historia y resulta que el pozo con el que se pudo hacer todo este edificio nos viene a salvar. Los pioneros que construyeron el hospital ya habían pensado en dos sistemas separados, uno para el agua de consumo y lavado de manos y otro para las cisternas. Como el agua resulta ser de mejor calidad, cerramos la entrada de agua de OSE y todo el consumo para lavado de manos, para cirugías y para la diálisis de los pacientes nefrológicos se hace con el agua de pozo. El caudal nos permite ver la posibilidad de pasarle agua a odontología, en el caso de que la sequía continúe. No es casualidad que Surraco eligiera construir este edificio acá. Tenía en cuenta, entre otras cosas, el acceso al agua. Construyó un edificio que está absolutamente de cara al norte. Eligió poner las salas de internación hacia donde daba el sol durante todo el día y puso los laboratorios, los salones de clase, y el área docente orientados al sur. Priorizó al paciente, a principios del siglo XX. Hoy el lema de los hospitales modernos es “el paciente primero”, pero esto en 1930, cuando empezó a construir el hospital, que se inauguró en 1953, Surraco ya lo había pensado.
Estaba pensado para mil camas.
Sí, porque era un país en el que había dos hospitales: el Maciel y el Pereira Rossell. Había un problema muy grave de falta de camas. El país fue cambiando. Se construyeron hospitales en todos los departamentos. Hoy la mayoría de los problemas de salud se resuelven en cada departamento. Se envían a Montevideo muy pocos casos. Por otro lado, otros hospitales de ASSE se desarrollaron muchísimo, el Maciel, el Pasteur, el Saint Bois, el Pereira Rossell y el Español. Lo otro que cambió es el hecho de que cada vez la internación es más corta. Ahora tenemos un proceso de cirugía del día en el que operamos a los pacientes que ingresan a las siete de la mañana, Y se van de alta antes de las seis de la tarde. Cambió la medicina. Tenemos que ir hacia un modelo con mayor fuerza en la internación domiciliaria y sistemas de monitoreo a distancia. Hoy se puede monitorizar gran parte de los parámetros vitales a distancia, con relojes o pulseras, otros con dispositivos que se colocan en la piel y que permiten estudiar pacientes con complicaciones cardíacas o respiratorias.
¿A cuánto estamos de que haya un chip subcutáneo que valore esos parámetros?
Veamos las posibilidades que hay con las personas que están en el espacio, que pueden ser controladas desde la Tierra. Tenemos que cambiar la cabeza, la forma de seguir a nuestros pacientes. El programa de cáncer de mama que tiene el Hospital de Clínicas va en la línea del seguimiento del paciente. Se creó la nurse navegadora. Esta nurse sigue a los pacientes y ve que se hayan hechos los exámenes pendientes, o si se empezó la quimioterapia en fecha, o si tiene que adelantarle la cirugía. Hace un seguimiento personalizado de cada una de las mujeres, porque hemos descubierto que gran parte de los fracasos en el tratamiento se deben a que el paciente se pierde en la maraña del sistema. Ahora en el programa de rápida resolución del cáncer de mama tenemos una media de diez días para tener el resultado de la anatomía patológica. Y el promedio para operarlas es de tres semanas. Son números alentadores. Desde que se toma la decisión hasta que se opera, en muchos casos nos lleva una semana, y en otros un poco más, pero todo eso es gracias a que tenemos un equipo que se reúne todas las semanas.
¿De cuántas mujeres estás hablando?
De unas doscientas ochenta mujeres, desde que empezó el programa. Este programa lo aprobó el Parlamento nacional hace dos años.
¿Se hace sólo acá?
Es exclusivo del Clínicas. Hicimos más de dos mil mamografías en el poco tiempo que lleva este programa. En octubre hay una semana en que hacemos mamografías gratis a todas las mujeres que vengan al Hospital de Clínicas, en una propuesta a la que llamamos “Armate tu fin de semana largo”, por el día libre que se da para realizar la mamografía.
¿Hay que hacer un nuevo hospital y dejar este?
Queremos ser lo más pragmáticos posibles, y evitar que determinadas discusiones técnicas acaben politizadas. Por supuesto que detrás de la concepción del hospital universitario hay ideas. El objetivo de este hospital es darles a todas las personas la misma atención, tengan o no el dinero suficiente para pagarla. Ese concepto es republicano y está en la médula de los uruguayos, no así en otras partes del mundo. En nuestro país no importa la ideología o el partido al que pertenezcas: la salud pública tiene que ser del mismo nivel para todos. Es una idea que ha calado profundamente y que todo el mundo defiende. El año pasado el Parlamento votó los fondos para hacer cirugía robótica en el Clínicas, y lo votaron todos los partidos. Todo el mundo piensa que tiene que ser un hospital de excelencia. El presidente planteó que iba a conseguir los fondos para construirlo y que quería que en el año del bicentenario de la jura de la Constitución el edificio emblemático que se inaugurara ese año fuera un hospital. Bueno, si ese dinero se logra destinar y la condición es que sea en otro edificio, lo aceptamos. Si ese dinero se destina a remodelar este edificio, lo aceptamos también. Si se decide hacer como hicieron el Americano, el Británico o la Española, que mantuvieron el viejo edificio y al lado pusieron nuevas instalaciones, nosotros tenemos espacio suficiente alrededor para construir torres de internación.
¿Cuánto espacio sobra en el hospital hoy?
El hospital tiene ciento diez mil metros cuadrados, en los veinte pisos. Uno podría decir que un hospital de trescientas cincuenta camas, y universitario, con salones de clase y docencia, podría alojarse en el 60% de ese espacio. El 40% restante podría ser utilizado para otros fines, como laboratorios o clínicas de otro tipo, o también ser oficinas para la Universidad, o trasladar parte de la Facultad de Medicina para acá. Liberando el edificio de Gral. Flores, donde hay todo un proyecto de un laboratorio que se está construyendo y que dirige el profesor Radi, para toda la parte de alimentación y tecnología de los alimentos, en una propuesta muy avanzada. Está incluso la idea de viviendas para estudiantes del interior que vienen a estudiar cualquiera de las carreras de la salud, no sólo medicina. Nosotros estamos yendo hacia la compactación, que significa que entre el piso 7 y el 11 estamos concentrando toda la internación, de tal manera de ser mucho más eficientes en la distribución de insumos, alimentos, limpieza y vigilancia. Progresivamente estamos mejorando las capacidades de los laboratorios a las exigencias modernas.
¿Qué población maneja hoy el Clínicas?
Son unos trescientos cincuenta mil habitantes.
La mayoría son del área metropolitana.
Sí, pero damos respuesta a todo el interior.
Pero para cosas específicas.
Defendemos la idea de que el hospital debería tener un territorio delimitado. Lo mismo con el Pasteur y el Maciel. En los hechos se da. Los pacientes que requieren neurocirugía de urgencia al norte del Río Negro van a Tacuarembó, y al sur está dividido por la ruta 5 y por Propios: al oeste van al Maciel, al este van para el Clínicas. Pero eso no se cumple en todas las especialidades.
¿Qué ventaja tiene definir territorios de referencia?
Que puedo saber qué presupuesto necesito exactamente, y puedo saber qué servicios tengo que asegurar. No estamos inventando nada. Hay varios países que lo tienen definido así. La cuestión está en saber cómo distribuir, y que una persona que vive en Melo sepa que en primera instancia tiene su hospital departamental, pero que en los casos en que se necesita un hospital de tercer nivel tiene también su hospital de referencia, sea el Pasteur o el Clínicas. Eso permitiría que un médico de una policlínica de Rocha que necesita consulta con un urólogo sepa que tiene una reserva de lugares en el Hospital de Clínicas, todos los meses.
¿Qué tan difícil puede ser delimitar la zona? ¿Se pelean por las zonas geográficas?
Es el problema de que después de que yo tengo una zona delimitada paso a ser responsable de esa zona. Es lo que le pasa hoy a un hospital departamental. El hospital de Tacuarembó sabe que es responsable de la población de todo el departamento, de que tienen que recibir a un paciente a la hora que sea y proporcionarle los estudios y el tratamiento que requiera.
¿Cómo se soluciona el tema de las familias de los internados del interior?
Todavía no tenemos la solución correcta para ese problema. Hemos estado en reuniones con el hogar La Campana, que está en relación con la Fundación Peluffo Giguens, y algunos familiares van a dormir allí. La idea es avanzar en el concepto de un hotel de pacientes que permita la internación de algunos pacientes que no requieren cuidados de enfermería, sino que vienen a hacerse tratamientos de radio o quimioterapia. El problema de los acompañantes es importante. Cuando estaba en el Maciel lo planteamos en el Congreso de Intendentes, la posibilidad de que a través de la contribución de las distintas intendencias pudiera haber una solución colectiva para los distintos hospitales públicos.
¿Es un tema de idiosincrasia uruguaya? Acá tenés que tener familiares o los acompañantes privados que pagás.
Es así.
¿No se pude rever eso? ¿Qué es lo que está faltando?
En muchos casos se da así porque la persona no tiene acompañante. El sistema uruguayo creó esa figura del acompañante calificado que también, de alguna manera, es una diferencia del Uruguay con otros países. Acá se les dan cursos de capacitación a los acompañantes, se los forma, y muchas veces se elige a auxiliares de enfermería para ocupar esos lugares. Pero la tendencia tiene que ser a que el hospital pueda cubrir todas las necesidades. Después hay también una realidad y es que los uruguayos estamos acostumbrados a acompañar al familiar que está enfermo.
Pero desde el punto de vista humano o terapéutico, ¿no es mejor para el paciente?
Como médico lo que he visto en la neurocirugía es que se recuperan más rápido y mejor las personas que están acompañadas. Para la persona que está sola es muy difícil recuperarse. A veces incluso son amigos del barrio. Hace poco tuvimos una persona que está en situación de calle en Ciudad Vieja a la que tuvimos internada en el hospital, y había un grupo de vecinos que se distribuía y venía todos los días. Esos pacientes evolucionan mucho mejor que cuando están solos. Para poder salvar a una persona se necesita toda una comunidad. Imagínense un tratamiento que cueste sesenta mil dólares. ¿Cuántos contribuyentes apoyaron para salvar a esa persona? Pero además empiecen a sumar las enfermeras, médicos, licenciados, técnicos y funcionarios que son necesarios para limpiar la habitación, para darle de comer, para cambiarle las sábanas y lavarlas, para arreglar las lamparitas de la habitación o el baño, o para lograr que el tomógrafo funcione. No son sólo médicos y enfermeras, es toda una comunidad que hace posible que esa persona se salve o no. Todo proceso de atención médica es un proceso solidario, siempre.
¿Qué tan grande es la comunidad del Clínicas?
Es muy grande, son casi cuatro mil funcionarios, si se suma todo, los docentes y los funcionaros del hospital. Además, en el Clínicas se da un proceso muy interesante que es el involucramiento de los estudiantes. Eso se ve sobre todo en medicina y cada vez más con estudiantes de la Escuela de Tecnología Médica y de la Facultad de Enfermería.
Esos están por fuera de los cuatro mil.
Sí. Algunos de los internos, la mayoría, reciben un sueldo, pero todos los otros son honorarios. Ahora estamos desarrollando un programa para que haya un estudiante que ayude a informar mejor al paciente, que pueda explicar de forma comprensible lo que el médico informó con respecto a una enfermedad o a la operación o estudio que se necesita hacer. Es un proyecto nuevo, que se está empezando a desarrollar.
¿Cómo se combate esa deshumanización administrativa de la medicina?
Una de las cosas más importantes a cuidar para lograr la recuperación del paciente es la dignidad. Para los hombres puede ser el afeitarse, cambiarse de ropa, tender la cama. Estamos en un mundo donde ya se terminó la separación de género tal como se daba. Preocuparse por cómo nos ven los demás, por cómo uno se ve a sí mismo. Increíblemente el sistema hospitalario en vez de ayudar a que eso se refuerce, lo destruye o lo va horadando. Muchas veces la persona está en ropa de cama, o con un jogging y pantuflas. Está en una situación disminuida frente a los que vienen a examinarlo. Es muy común que hablemos con términos como “Viejito, hacé pichí en esta bolsita”, usando diminutivos, como “abuelita”. Se hace con la mejor intención. Tendemos a hablar con términos como si le habláramos a un niño.
Se infantiliza al paciente.
Hablamos entre los médicos de un paciente que está delante de nosotros, como si fuera un tercero. Todo eso afecta la dignidad y a veces lleva a extremos como entrar a una habitación, cuando se pasa visita, y que el paciente tenga que dejar de comer si está comiendo, o que tenga que salir del baño. Todo eso hay que tenerlo en cuenta en un proceso de humanización, y darle la información real al paciente para que realmente pueda decidir cuál es el mejor tratamiento dentro de las opciones que hay. Que pueda tomar una decisión y que sea respetada, porque muchas veces el paciente pide, por ejemplo, ir a ver a otro especialista, o hablar con tal cirujana para saber qué opina, y muchas veces los médicos nos ofendemos.
La segunda opinión es una ofensa. Eso es el orgullo de los médicos.
Cuando los propios médicos lo primero que hacemos es ir a consultar con otro. No es que no confíe. Pero todo ese proceso tiene una lógica. Es muy difícil limpiarle la cola a una persona importante o conocida. De alguna manera se necesita achicar a esa persona para poder ponerle una sonda vesical. Es natural que nosotros busquemos hablar de “abuelito” y de buscar confianza. De alguna manera tenemos que interactuar con las personas y romper el hecho de que dejaste de ser la señora fulana de tal para pasar a ser una paciente a la que hay que higienizar. No hay maldad en esto.
Y cuando hablan entre ustedes no dicen: “Tengo dos pacientes”, sino: “Tengo una vesícula”.
Todo eso tiene una explicación psicológica detrás. Un vacunador le clava un fierro a un niño en el hombro y sabe que le hace doler y que va a llorar. Tu cabeza tiene que lograr desarmar eso y no pensar en lo que estás haciendo. La humanización de la medicina es muy difícil, por lo tanto, porque tenemos que ir logrando vencer herramientas defensivas que nos armamos los que trabajamos en la salud para poder hacer nuestro trabajo, pero entender, también, que hay que escuchar al paciente y saber que la única manera de establecer un buen tratamiento y un buen diagnóstico es tirar abajo esas barreras. Hay que intentar escribir las cosas, porque se ha demostrado que, cuando ve las cosas escritas, la persona retiene mejor las cosas.
Y con letra buena.
Con letra buena. Ahora la computación permite eso. Lo otro es saber que hoy ya no somos los dueños de la información y que la persona va a ir a internet a buscar información. Tenemos que ayudar en eso y no verlo como una invasión. El desafío más grande que tiene hoy la medicina es el de humanizarse, pero también entender que, si lo pensamos en “buenos y malos”, estamos equivocados.
Hay una frialdad burocrática, una autodefensa.
Casi necesaria, en algunas cosas. Hay que ver cómo se combate, pero…
Preservando al profesional de la salud.
Exacto. Manejar las dos cosas. Si no, es un discurso casi moralista. Hay que ver cómo hacemos de esto algo real.
La facultad trabaja en ese sentido.
Sí. No es menor que hoy la medicina sea mayoritariamente femenina. La mujer ha adquirido un rol protagónico en la atención médica, y eso ha cambiado el relacionamiento con los pacientes en todas las áreas, y también el relacionamiento entre profesionales. La medicina era un lugar muy machista donde a la enfermera se la trataba como una persona de segunda categoría. La preocupación por valorizar el rol de la enfermera y el enfermero se ha hecho más fácil desde que la mayoría de los médicos son mujeres.
Los hombres son más clasistas, entonces. O autoritarios.
No sé si clasistas, pero hay una forma de relacionamiento que toda la sociedad está tratando de dejar atrás. Es una forma de relacionamiento con la mujer que tenemos que abandonar. Tenemos que entender que no solamente es así porque es lo correcto, sino que le ha hecho un daño enorme a la posibilidad de trabajar juntos. Si no hay respeto e igualdad en el trato entre todos los que trabajan en la salud, no se logra trabajar en equipo ni sacar de cada uno lo mejor.
¿Se acabó el mito del médico como poseedor de la palabra santa?
Creo que todavía no se terminó pero que vamos en ese camino.En eso el desarrollo de internet y los medios de comunicación han ayudado muchísimo. Hoy se discute de medicina y salud en televisión, en la prensa, en todos lados. La gente puede leer.
Muchas veces ya viene con el diagnóstico.
Sin duda. A veces uno le dice algo a un paciente y responden que “no es eso lo que yo leí”. Lo más difícil, creo yo, es lograr modular la información en su justo término. A uno le lleva una carrera entera. Uno absorbe la información médica pero recién después de muchos años de ejercicio empieza a darse cuenta lo relativo que es cada cosa. A veces a uno le dicen que tiene un tumor e inmediatamente va a leer en internet lo peor que puede pasarle a una persona con un tumor así. Hay todo un abanico de posibilidades que hay que modular.
¿El Clínicas es para gente pobre?
Sin duda que los pacientes nuestros son los de ASSE. De esto se podría inferir que el que puede pagar va a ir al sector mutual. No conozco encuestas que muestren cuánta de la población que está en el sector público lo hace porque no puede pagarse una mutualista, pero sin duda que es la mayoría. Eso es una cosa, y otra es si existe la medicina para pobres. Creo que no. El médico no puede optar por formas de diagnóstico de menor nivel. En la práctica cotidiana, un enfermero o una médica que hace un diagnóstico lo hace con la misma exigencia, sin importar la extracción social del paciente. Más allá de que haya posibilidades de acceder a determinados estudios, cuando se pueden pagar, la calidad de diagnóstico en el 99% de los casos está basada en estudios y en un razonamiento profesional que es igual para todos los casos.
Pero muchas veces la lógica que impera en el sector privado no es esa sino la de reducir costos.
En el diagnóstico el especialista tiene que enfrentarse a los recursos que tiene. Digo que la excelencia tiene que estar por encima, y que la única manera de hacer medicina es con la misma calidad para todas las personas. Y no solamente definiendo ricos y pobres, sino también para una persona que está privada de libertad, o para una persona que piensa distinto a mí. Si una persona es testigo de Jehová y se niega a recibir una transfusión de sangre, yo tengo que operarla en las mejores condiciones y con niveles de excelencia, respetando sus creencias. Eso vale para todos los casos. Después está, por supuesto, que la medicina y la atención sanitaria se realizan dentro de un condicionamiento económico y social que es imposible obviar. Y diría más: también dentro de condicionamientos administrativos.
¿Cómo sucede eso?
A veces en el sector público tenés formas de gestionar que van en ese camino o en el contrario. Creo que el Clínicas tiene dos ventajas muy grandes. Una es el hecho de que concentra a todos los especialistas en un espacio limitado de tiempo y lugar. Es una ventaja de los hospitales como este. La otra ventaja es el hecho de que todo tiene que tener un análisis no solamente colectivo sino también teórico. Nunca cuando se presenta un paciente en un ateneo se sale con la misma idea que cuando se entró. Eso, que lo permiten las cátedras, es lo que explica que los hospitales universitarios a nivel mundial sean los centros donde se elabora la medicina de mayor nivel. Es una tendencia. No quiere decir que porque uno tenga el título universitario ya se convierta en eso, pero sí que son condiciones que favorecen que los pacientes que vienen del sector más castigado de la sociedad reciban a veces una medicina de una calidad mayor.
Los pacientes son de ASSE y este es un hospital que depende de la Universidad, cuando tenés un Sistema Nacional Integrado de Salud. ¿Tiene lógica que la parte económica dependa de la Universidad?
Es una discusión muy interesante y creo que hay que darla. Creo que el sistema uruguayo lo ha ido matizando. Hoy más de trescientos millones de pesos anuales se reciben de un convenio con ASSE, que de alguna manera participa en la financiación del Hospital de Clínicas.
¿De un presupuesto de cuánto?
Seiscientos cincuenta millones.
Casi el 50%.
Es un porcentaje muy alto. Ojo, estamos hablando de gastos de funcionamiento. Después está la contratación de recursos humanos. Los recursos docentes los paga la Facultad de Medicina. La tendencia a nivel internacional es obtener cada vez más fondos de fundaciones que reciben de donaciones, o de investigaciones, que cada vez más financian a los hospitales universitarios, con proyectos de investigación en medicamentos y en nuevos tratamientos. El otro camino es el hecho de que se le pague al hospital por procedimientos que estén por fuera de una cantidad básica. Nosotros tenemos un acuerdo con ASSE que implica una cantidad de tratamientos y pacientes que debemos atender, y por fuera de eso, por cada paciente debería pagársele al hospital la realización de ese procedimiento. Muchos de los pacientes con problemas en la vista se atienden hoy en el Saint Bois, que no es suficiente. Si el Clínicas realiza más tratamientos de cataratas o cirugías de retinas, se le paga al Clínicas por cada uno de esos procedimientos. Eso obliga a que nosotros tengamos que avanzar mucho en el sistema informático para el cobro.
¿Lo están haciendo?
El Hospital de Clínicas está en un proceso de informatización cada vez mayor. Ahora, además de la historia clínica informatizada, pusimos la historia clínica de ASSE, de policlínicas, en las nuestras, y estamos conectados con las novecientas policlínicas de ASSE. Estamos desarrollando una receta electrónica. También pusimos un programa para el manejo de stock, de almacenes, para que todos los productos del hospital tengan código de barra y que en cada momento se pueda saber dónde está cada producto y cuándo se consumió. El siguiente paso es la necesidad de instalar un sistema que nos permita generar la información necesaria para el cobro por procedimiento, y que eso haga que el hospital pueda relacionarse con el sistema de salud de una forma mucho más eficiente. Es el camino, y no solamente para el Clínicas, sino que el manejo de todos los hospitales públicos debería basarse en esos criterios.
¿Cómo afecta el deterioro social al funcionamiento del hospital? El aumento de los índices de pobreza, la marginalidad.
Cuando en una mutualista aumenta la población es porque aumentó la cantidad de socios y la cantidad de gente que contribuye. Cuando aumenta la cantidad de usuarios en ASSE, en general, es porque es población que no puede pagar la cuota mutual. Sin duda que es una sobreexigencia muy importante para el hospital.
¿Se siente esa sobrecarga?
Se siente, sí. El hospital en esos últimos dos años ha aumentado la actividad quirúrgica en un 40% en la mayoría de las especialidades.
¿Eso es porque se atrasó por la pandemia?
Bueno, ahí está. La población que se recibe en la emergencia la dividimos en casos verdes, amarillos y rojos. Los rojos son los pacientes graves. En períodos del año se duplicó y se triplicó el porcentaje de pacientes rojos en consultas de emergencia. Aumenta la gravedad de los pacientes que vienen, aumentó la actividad quirúrgica y aumentó la atención médica.
¿Eso es consecuencia del cese de la actividad quirúrgica?
Para poder responder debería saber a qué se debe ese aumento, si es porque nosotros facilitamos más el funcionamiento del hospital, facilitando las cirugías y la resolución de problemas, y abriendo más camas de CTI, o si es porque aumentó la demanda en el sistema de salud o porque hay servicios de otros hospitales que se han trasladado para el Clínicas. Es muy difícil saberlo, y el equipo nuestro no ha podido definir cuánto es por una cosa y cuánto por la otra. Lo cierto es que estamos empeñados en aumentar la presencia y la participación del Hospital de Clínicas dentro del sistema de salud. Estábamos con dos salas para cirugía y hoy, más la sala de urgencia, estamos con siete salas operativas.
¿Y el personal para eso?
Hemos ido redistribuyendo el personal que teníamos, y hemos ido redistribuyendo los recursos dentro del hospital. Esa es la gestión que hay que hacer. Hace dos años, cuando asumimos la dirección, el déficit en recursos humanos era de ciento veinticinco millones y este año estamos en cero. Reajustando el funcionamiento del hospital hemos logrado llegar a no tener déficit en recursos humanos.
¿Contrataron más gente?
Para no hablar de “mejor” o “peor”, digamos que utilizamos de otra manera los recursos que teníamos. Tratamos de reorganizar el hospital. Por supuesto que necesitamos más presupuesto. El presupuesto que el hospital tenía para gastos de funcionamiento no se modificó desde el año 2016.
Con lo que ha encarecido la medicina.
Todo, todo el país. Eso significa un déficit de doscientos cincuenta millones de pesos anuales. Hoy en gastos de funcionamientos estoy doscientos cincuenta millones por debajo de lo que debería estar, si se mantuviera el presupuesto asignado en 2016. Pero eso no me exime a mí de tener que ver, con lo que tengo, cómo hago mejor las cosas. Eso es dirigir el hospital, y para eso hay todo un equipo trabajando, para ver cómo, con los recursos que tenemos, podemos remodelar las salas, construir un centro nuevo de trasplante de médula ósea, hacer nuevas salas de nacer, que van a ser las mejores salas del país, o abrir más salas de block quirúrgico o hacer los programas de mama, de próstata, de rehabilitación de pacientes neurocríticos. El Clínicas fue el único centro público habilitado para hacer trombectomías. Nos presentamos al ministerio cuando se hizo el llamado, y se habilitó el Hospital de Clínicas para hacer trombectomías, es decir, para que cuando una persona tiene un accidente vascular isquémico en el que un trombo impactó en una arteria cerebral, que son arterias que miden milímetros…
Acá se pueden operar.
Pueden venir al Clínicas de urgencia. Fuimos controlados por una agencia internacional que maneja este tema, que midió el tiempo que hay entre que el paciente llega a la emergencia hasta que está en el angiógrafo con un especialista para quitarle el trombo que estaba obstruyendo la arteria. A nivel internacional estamos dentro de los tiempos, y por eso nos habilitaron como centro de referencia. Es una obligación que tenemos. Si como médico sé que para una persona lo mejor es tratarse en otro hospital, debería recomendar eso.
¿Te internarías en el Clínicas?
Por supuesto.
¿O vas al Sirio-Libanés?
Todo en la medicina es relativo. Siempre hay una prótesis mejor que la que te ponen. Y siempre hay un cirujano que te va a operar mejor que yo. Siempre lo hay. En cualquier país del mundo pasa lo mismo. Uno siempre está optando por lo mejor en la medida de lo posible. La obligación, como director, y la de todo el equipo de este hospital, es que hicimos todo para darle lo mejor a cada paciente. La discusión siempre va a estar en qué era lo posible, y también en qué es lo mejor. Cuáles eran las posibilidades que tenías realmente y cuánto te justificaste por un montón de excusas para no hacer lo que todos sabemos que tenemos que hacer, como dijo el almirante Nelson. Yo sé cuál es mi deber, vos lo sabés. Pero por alguna razón no lo hacemos. No hacemos todo lo que sabemos que tenemos que hacer. En este hospital, primero, es muy importante que cada uno sepa cuál es su deber y qué es lo que tiene que hacer, y lo segundo es que cada uno lo haga.
¿Lograste paz con el sindicato? El sindicato del Clínicas era duro, históricamente.
Creo que nunca se llega a la paz.
Pero hay acuerdos.
Hay acuerdos de trabajo muy buenos. Hay momentos en que discrepamos, hay momentos en que las cosas se ponen fuertes, con manifestaciones de todo tipo. Lo que es fundamental es que se sepa qué es lo que la dirección quiere hacer, que se logre la confianza de saber qué es lo que quiere cada uno, que entendamos cuál es el rol de la dirección, el del sindicato y el de cada uno de los que actúan dentro de un hospital, como la academia, por ejemplo. Son columnas independientes, pero que tienen que relacionarse continuamente. Yo no puedo hacer lo que es el rol de la academia. No es mi función, ni es para eso que estoy. Ni puedo hacer lo que tiene que hacer el gremio. El gremio es absolutamente necesario en una organización tan compleja como esta. Tiene que jugar su rol. Yo tengo que respetarlo y ellos tienen que respetar el rol de la dirección. Y la dirección tiene que asegurarles a los pacientes del hospital que se les va a dar lo mejor posible todos los días.
¿Acá tenés cogobierno?
Hay cogobierno, por supuesto. Hay una Comisión Directiva cogobernada, con representantes de los tres órdenes, egresados, docentes y estudiantes. La diferencia del Hospital de Clínicas es que los funcionarios están representados en la Comisión Directiva. Ahí los asuntos de política del hospital se discuten.
¿Y quién define si no hay acuerdo?
En general hay acuerdo. Se discute y se vota. Pero vuelvo a insistir en que hay una responsabilidad de la dirección en el sentido de que lo primero en este hospital es el paciente y el rol asistencial. Y junto con la asistencia tiene que darse docencia. Queremos ir a mucho más en eso. Todos los médicos del hospital son docentes. Pero todavía las enfermeras de este hospital no son docentes. Deberían serlo, en un hospital universitario. Y deberían investigar, también. Y pensamos lo mismo de los licenciados. Es más, sería genial que los carpinteros, los herreros, los electricistas, los ingenieros, los arquitectos y los abogados de este hospital también sean parte de la docencia y de la formación académica. El objetivo de este hospital es transmitir conocimientos en todas las áreas. Y es un hospital que tiene que investigar, porque no hay forma de hacer buena medicina si no se investiga.
¿Se investiga mucho acá?
Se investiga menos de lo que deberíamos, pero más de lo que se cree. La práctica médica tiene que ir de la mano del registro, de que todo lo que yo haga quede registrado, y de que yo tenga una mirada crítica de lo que hago. Investigación no son solamente tubos de ensayo, es revisar continuamente lo que hicimos, para ver si se puede mejorar, en cualquier procedimiento, como puede ser una cirugía de apendicitis. Hasta eso tiene que revisarse todos los días para ver si los resultados nuestros son los que deberían ser, para nuestras condiciones y medios.
¿Cómo están en resultados en comparación con otros países?
Los resultados por área y especialidad son absolutamente comparables con resultados de calidad en otras partes del mundo. Sabemos que hay niveles de perfección y de excelencia que son distintos para cada procedimiento. Creo que la caracterización de la medicina uruguaya y la comparación con lo que se publica muestra que los resultados son muy buenos. Eso no quiere decir que no estemos lejos de la perfección. La excelencia es un camino permanente de todos los días. Soy de los que piensa que las nuevas generaciones están mejor formadas que nosotros.
Cuando veo los residentes nuevos de neurocirugía, veo que tienen una formación muy superior a la que teníamos en mi generación.
¿Por lo que ha avanzado la medicina?
Primero porque se conoce mucho más el funcionamiento del cuerpo humano y las enfermedades, con respecto a lo que se sabía hace veinte años. Segundo porque los métodos de aprendizaje han mejorado enormemente, con el acceso a la información. Tercero porque las posibilidades de entrenamiento son muy superiores. Antes tenía que llevarme veinte placas a mi casa para entrenarme, y hoy con unapantalla puedo ver doscientas imágenes en media hora, comentadas por los mejores. Hoy no hay excusas. Hace poco tuve que aprender una técnica nueva para interpretar resonancias, y me conecté online con una clase dada por la autoridad mundial en este tema, que dio cinco clases de treinta minutos por internet. Y una cosa más: nosotros somos hijos de una forma de vida en el hogar en la cual había una autoridad. Sabemos lo que era la figura paterna cuando éramos niños, y cómo se trataba a los niños. El destrato, el ninguneo. No te permitían discutir ni opinar. La educación de las mujeres era diferente. La discriminación del diferente o que pensaba distinto. Todo eso cambió, y es imposible no entender que eso hace que los jóvenes de hoy sean absolutamente distintos. La relación que veo hoy con los residentes es muy diferente a lo que éramos nosotros. Son mucho más impertinentes, por suerte. Es mucho más horizontal. Soy el director del hospital, pero la relación conmigo es mucho más horizontal.
Antes era el “señor director”.
Sí, y por suerte eso cambió, y eso se refleja en la actitud hacia el conocimiento médico, hacia el saber y entre los colegas y los compañeros. Nosotros vivíamos en una escalada permanente, viendo quién llegaba primero y quién dejaba al otro atrás, a los codazos. No es la forma que hoy vemos. Por supuesto que en todos lados se cuecen habas.
Hoy es más posible la formación médica continua. ¿Cómo se convive con esa carga horaria extra?
En eso soy muy crítico. Estoy de acuerdo con que cuando uno termina la facultad empieza la desalfabetización. Si se pudiera graficar lo que uno lee durante la carrera y lo que lee después… Salvo cuando uno se dedica a una especialidad. Pero incluso para los que hacemos una especialidad es muy difícil mantener ese ritmo. El acceso a la cultura universal y la literatura no es lo que debería ser en los médicos. No pienso que antes fuera mejor, tampoco.
Los cambios son vertiginosos. No se puede dormir un fin de semana.
Hay que trabajar mucho por el humanismo. No estoy de acuerdo con los bachilleratos diferenciados, por ejemplo. Creo que es un absurdo que el que va a hacer medicina no tenga que estudiar matemática a fondo, literatura universal, historia, poesía. Creo que es una concepción de la medicina que todavía se mantiene en la currícula. En nuestra universidad no se hace deporte, no se enseña inglés, no se enseñan humanidades. Se considera una pérdida de tiempo tener literatura o historia en la carrera. Por supuesto que me pueden decir que eso lo puedo hacer yo en mi casa, pero también me pueden decir lo mismo del estudio de la estadística o de la biofísica. Creo que es algo que tenemos que revisar.
Dijiste que hay que tener espíritu crítico. ¿Cuáles son las tres carencias mayores de este hospital, bajo tu dirección?
Una carencia muy grande que tenemos es en el acceso a los datos. Generamos datos, pero no información y conocimiento.
No se sistematiza.
Las historias clínicas están llenas de datos. Los softwares que manejan los laboratorios tienen millones de datos. Se generan datos en las compras, sobre qué tipo de cosas se compran y cuáles no. Datos en el consumo, en la asistencia del personal. Hay un montón de datos que permitirían hacer una gestión mucho más científica, y todavía estamos lejos de eso.
Pero ahora con el 5G o la Inteligencia Artificial…
Nada sustituye al ser humano sentándose frente a los datos y pensando, y eso nos falta. Creo que tenemos que tener un apoyo de los economistas mucho mayor en eso. Es una carencia importante. La otra es la relación con el medio, sobre todo con las policlínicas, en la necesidad de tener un territorio asignado. Deberíamos trabajar mucho más en eso, y creo que nos falta. El área del Clínicas debería ser Rocha, Maldonado y el sudeste de Montevideo y Canelones. Esa parte tiene que trabajarse mucho más. El gran desafío del hospital es lograr la cohesión.
¿Las cátedras están separadas?
Todavía tenemos muchas chacras, y en eso somos todos responsables, empezando por mí como director. Creo que una de las labores más importantes del director es conectar a la gente que trabaja en el hospital. Nosotros somos un enjambre de especialistas. Esto no se compara con una colmena, que es la comparación típica, porque en la colmena todas las abejas son clones. Una abeja sabe lo que tiene que hacer y no puede salirse de su guion. Por suerte nosotros no somos así. Cada uno tiene un pensamiento propio y una visión totalmente distinta a la de los otros frente a un problema. Uno lo ve como neurólogo, otro como ginecólogo, otro como cardiólogo, y otro como el enfermero que está mirando si la persona comió y se bañó. Yo no quiero que piensen todos igual, quiero que tengan sus diferencias. Para ser un especialista hay que ser ególatra.
Eso en medicina se da bastante.
Sí, pero es parte de la lucha por el lugar, por saber, por marcar.
El tema es si esos ególatras aceptan trabajar en equipo.
¿Cómo se logra? Esto no es un auto entrando en el box de fórmula uno. Cada especialista tiene su convicción de que el tornillo se pone de tal manera y quiere que su forma sea la que se use, defendiendo su pensamiento. Eso implica estar continuamente haciendo acuerdos, discutir, debatir. ¿Cómo se tiene que trasladar un paciente dentro del hospital? Escuchemos qué dicen los anestesistas, los intensivistas, los emergencistas, los enfermeros, los neumocardiólogos. Hay que ponerse de acuerdo y aceptar lo acordado. Eso es dirigir un equipo de especialistas en una tarea que sólo se da en los hospitales, donde tenés que resolver problemas todos los días. No es fórmula uno, donde siempre hay que hacer lo mismo.
Acá todos los autos son diferentes.
Exacto, pero además estoy resolviendo un paro cardíaco acá y me voy para allá donde viene uno con una herida en el pie y otro que está vomitando, y tengo que cambiar continuamente. Conectar en un hospital es uno de los desafíos más difíciles.
¿Cuál es la especialidad más brava? ¿Los cirujanos?
Son los más bravos, sin duda, pero tiene una explicación, y es que tienen que resolver en un tiempo acotado y lograr que todo el equipo actúe al unísono. Son personalidades muy fuertes.
La diferencia entre Dios y un cirujano es que Dios no opera.
El concepto de Dios en la medicina.
Estás jugando entre la vida y la muerte. Sos “dueño de”, en definitiva. El anestesista puede hacer que vivas o mueras.
Creo que los hombres nos inventamos los dioses para tener un modelo infalible de referencia. A los médicos la gente no les permite el error. Y es al revés, tenemos que saber que siempre nos vamos a equivocar. No hay una sola operación en donde uno no cometa algún error. Si uno mira para atrás en la operación que terminó y no encuentra ningún error, ahí es que estás quedándote viejo. Aunque sean errores menores, que sólo ve el cirujano. Todo lo que ha avanzado la medicina es en ir analizando lo hecho y ver cómo se puede hacer todos los días mejor.
Van a precisar presupuestos más grandes en la medida en que…
Los tiene el país.
Habrá que buscarlos, como hiciste vos, que habrás desvestido algún santo en esa reorganización económica.
Uno tiene que saber que siempre tiene que estar pidiendo más dinero, pero también que tiene que buscar la excelencia con los recursos que tiene. Son las dos cosas, es una lucha dialéctica. Uno no puede justificarse en que no tiene los recursos, pero tampoco pensar que no tiene que pelear más.
Cada vez se precisa más tecnología, que es de unos costos altísimos.
Ahí hay un enorme desafío en la medicina, que es distinguir lo necesario de lo superfluo. El otro día con mi señora íbamos escuchando un tema de los Beatles. Hace poco fuimos a un concierto de Coldplay en Buenos Aires. Me hizo notar las cosas con que esa gente lograba emocionar y transmitir emociones, y lo que se necesita hoy para lograr lo mismo hoy, con todo el despliegue tecnológico que es necesario hoy en un escenario. Que el ser humano distinga qué es lo necesario en la medicina y qué es lo superfluo es muy importante, porque de esa manera podemos cuidar mejor los recursos que tenemos destinados a la salud. Creo que muchas veces evitamos tomar decisiones que tenemos que tomar para que los recursos se usen de la mejor manera posible.
¿Quién te audita a vos, ahora que está de moda?
Tengo la auditoria de la Universidad, que es muy estricta en todas las áreas. Hay auditoría en contaduría y en personal. Tengo que respetar el TOCAF. Tengo una delegada del Tribunal de Cuentas acá en el hospital, que audita todas las decisiones que tomamos en gastos. Intentamos que haya la menor cantidad de observaciones posibles. Creo que se puede dirigir dentro del sector público respetando las normas y la ley, respetando el TOCAF. Personalmente, valoro enormemente los instrumentos creados por el Estado uruguayo para controlar la transparencia y la legalidad de sus instituciones, en comparación con otros países. Pero tenemos que buscar los intersticios dentro de la burocracia para poder, cumpliendo todas las normas, realmente poder sacar al hospital adelante. Las necesidades de los pacientes son de ahora, y no puedo justificar el no dar respuesta a una necesidad, pero lo tengo que hacer dentro de las normas legales. A pesar de lo difícil que es, estoy convencido de que se puede. Se necesita un equipo donde haya abogados, contadores, especialistas en administración, para que encuentren siempre la solución mejor dentro de la ley.
Hace dos años estás acá.
Dos años y algo. Me quedan dos años más.
¿Reincidís?
Mi intención es la reelección, sí, pero lo veremos cuando llegue el momento. Todavía falta. Hay que ver si me eligen o no. Y hay que ver en qué situación estoy en dos años.
Lo que estaban diciendo de que en el Maciel habías hecho cualquier cosa ya se diluyó.
Vi cuáles son las observaciones que se hicieron. No hay un solo elemento en donde se haya encontrado una violación de la ley. La crítica principal es que cumplimos las direcciones del gerente administrativo de ASSE en cuanto a que los fondos fueran para las comisiones de obras. Era la forma que tenía y tiene ASSE para la transferencia de fondos. No puedo ir en contra de lo que plantea el gerente de ASSE. Y creo que lo que siempre hizo el gerente fue respetar el funcionamiento de las comisiones de obras. El Hospital Maciel tiene una comisión que se llama Comisión Pro Remodelación, que se desarrolla dentro del derecho privado y que tiene la posibilidad de que a un arquitecto que estaba contratado por derecho público en el Maciel como funcionario se le pudiera contratar para una dirección de obra en particular. Eso fue lo otro que se observó, y es absolutamente legal. Cuando realmente se analice por los especialistas en derecho, estamos seguros que esas observaciones que se hicieron van a ser resueltas.
¿Cuántos años estuvo tu viejo acá?
Estuvo del 61 al 74. Y después estuvo del 85 al 90. Pero no pienso seguir su ejemplo.

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