Diez años del Sistema Nacional Integrado de Salud: ¿Derecho o Negocio?

La semana pasada se cumplieron diez años del inicio de la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud.

¿Qué balance se puede hacer? ¿Mejoró la atención en salud de la gente? ¿Quiénes se beneficiaron y quiénes se vieron perjudicados? ¿Se ha creado un monstruo burocrático ineficiente? ¿Ha sido una privatización encubierta? ¿Cómo eran y cómo son hoy los hospitales públicos? ¿Hay más tiempo de espera? ¿Puede ser negativa la inclusión de la gente humilde a la salud? ¿Hasta dónde es cierto el argumento de que medio millón de personas estaban excluidas de la atención y ahora no? ¿Se administra correctamente el dinero en la salud?

LA ‘REFORMA’: ¡costosa e ineficaz!

Por Alfredo Solari

Hace 10 años se aprobó la llamada ‘REFORMA DE  SALUD’. En los hechos, lo que se modificó fue tan sólo el financiamiento de los servicios de salud. Pese a los anuncios en contrario, no se modificó la prevención de la enfermedad ni tampoco la producción y entrega de los servicios de atención médica y hospitalaria.

Los resultados de ese paso incompleto han sido negativos para la población, sobretodo para la más humilde, que sigue recibiendo en ASSE una atención ‘de segunda’. Además la  población que en el 2007 ya estaba incorporada al mutualismo se siente defraudada! Paga más y recibe servicios menos oportunos. Probablemente todos, tanto los atendidos en ASSE como en el mutualismo, intuimos que ha caido la  calidad de la atención por demoras en lograr fechas para consultas, repetición innecesaria de exámenes,negativa de acceder a nuevas tecnologías y frecuentes casos de mala praxis.

Las autoridades del MSP informan en forma optimista, que ”sólo se gasta algo mas en servicios de salud”, como consecuencia de la reforma. Se dice que el gasto pasó del 8,2% del Producto Bruto Interno en el 2007 al 8,9% en el 2014. Nótese el retraso en la información dado que, estando casi a mediados del 2017, debería estar disponible el gasto incurrido en el 2016. Proyectando ese aumento al decenio arroja un aumento del 1 % del PBI. Afirman además que, como contrapartida a ese mayor gasto, se logró “toda una reforma sanitaria”.

Ciertamente la población aporta muchos más recursos para sus servicios de salud: mediante impuestos (subsidios crecientes al FONASA por parte del MEF), mayores aportes de trabajadores y jubilados al FONASA y pagos directos más altos al atenderse. Si consideramos todo lo que aumentó el PBI el incremento del gasto en salud en los últimos diez años, medido en valores absolutos ha sido enorme. Estimo que ese esfuerzo adicional de la población se debe situar en un 55% (US $1.530 por persona en 2016 vs US $990 en 2007).

Sí gastamos más es para lograr mejores resultados: más equidad, mejor calidad y más efectividad. ¿Se lograron esos resultados? NO! Los pacientes de ASSE siguen recibiendo servicios de segunda. Los pacientes mutuales encuentran más demoras en el acceso a servicios más superpoblados. Ha reaparecido un vergonzoso fantasma de la década de los 70: los pedidos públicos de solidaridad privada para acceder a tratamientos en el exterior. Esa triste realidad dió nacimiento en 1979 al Fondo Nacional de Recursos con lo cual las colectas privadas desaparecieron durante 25 años para reaparecer recientemente ante el agotamiento del FNR. Nos hemos insensibilizado ante un Estado que litiga en contra de los ciudadanos que reclaman por su derecho constitucional a la salud!

Se gasta mucho más que hace 10 años!

La población hace un mayor esfuerzo!

Los servicios no mejoraron!

Al contrario, han retrocedido frente a los avances de la ciencia!

¿A qué se destinó entonces ese 55% más de gasto?

¿En que se gastó?

En parte, se expandió el aparato burocrático con nuevos organismos de conducción política, con su gasto asociado de prebendas (autos, choferes, secretarios, gastos de representación, inspectores, etc., etc.) ASSE, JUNASA, FONASA, etc.

En parte, se destinó a mejorar los niveles de retribución del  personal, tanto público como privado. Pero de nuevo, un aumento real en las retribuciones, que todos celebramos, sólo es sostenible si se acompaña de mayor productividad. No parece haber sido el caso pues, si lo fuera, tendríamos mejores servicios.

Hay por último, indicios de crecientes corruptelas individuales y corporativas. Recordemos las contrataciones delictivas protagonizadas por el representante de los trabajadores en el Directorio de ASSE que terminaron en varios procesados. No se ha luchado eficazmente para mitigar la influencia de los laboratorios de medicamentos sobre quienes compran institucionalmente y sobre quienes prescriben clinicamente estos fármacos. Han saltado además episodios de fraude en la afiliación de beneficiarios del FONASA a algunas mutualistas.

En consecuencia, una ingente masa de recursos se escurre por entre las grietas del sistema de salud sin beneficios para quienes financiamos ese sistema.

ES IMPRESCINDIBLE MEJORAR LA GESTION! Para ello, el MSP, el BPS y el MEF deben trabajar con todos los proveedores de servicios, estandarizar la información gerencial, generar indicadores y corregir día a día, mes a mes los desvíos que surgan.

ES ESENCIAL RENDIR CUENTAS! Los recursos para la atención los brindamos, por un mecanismo u otro, TODOS los uruguayos. Por tanto, los resultados que se obtengan (o no), deben ser de conocimiento de todos. Sugiero que se cree, en el ámbito parlamentario una estructura permanente de seguimiento que, apoyada en un equipo técnico objetivo y en base a los indicadores de gestión y otras fuentes de información, brinden a la población información pertinente.

Por último hay que darle TRANSPARENCIA al sistema mediante la difusión periódica de datos e informes, la comunicación rápida de situaciones anormales y de que medidas se adoptaron para mitigar su efecto y prevenir su reiteración.

Por todo ello, lo del título “un costoso fracaso” que debe y puede ser revertido.

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El gran ausente del SNIS  es el control

Por Martín Lema

Con respecto a la calidad de la atención, el MSP carece de elementos para realizar un estudio serio y profundo. Lo sostengo con total propiedad ya que la División Fiscalización del MSP solo cuenta con 21 inspectores para controlar los servicios de salud. Esta situación fue ratificada por los propios inspectores en Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, evidenciando la insuficiencia de recursos humanos para llevar a cabo esta tarea tan importante.

Por ello, la primer conclusión a la que arribamos, es que no hay garantías de que el esfuerzo que hacemos los uruguayos para sustentar el sistema permita una mejora en la calidad de atención.

En relación a la cuota de salud que la JUNASA paga a prestadores asistenciales por concepto de cápitas y cumplimiento de metas asistenciales, tampoco existen auditorías ni inspecciones, careciendo el MSP de elementos para determinar la veracidad de la información proporcionada por aquéllos.

Sin ir más lejos, la Auditoría Interna de la Nación advirtió al MSP sobre la debilidad en los controles en cuanto al cumplimiento de metas asistenciales en el año 2015.

Lo señalado describe la diferencia marcada entre el Sistema de Salud en abstracto -bien intencionado y con fines absolutamente compartibles- y el Sistema de Salud en concreto, carente de control que permita conocer su funcionamiento.

La falta de control nos perjudica como usuarios del sistema de salud, ya que el MSP no ejerce su rol de policía sanitaria convirtiéndose en testigo de lujo, sin disponer de garantías respecto a cómo se están distribuyendo los recursos destinados a al SNIS.

En cuanto a ASSE, hay 2 problemas que requieren solución inmediata: el amiguismo y la excesiva privatización injustificada.

El Directorio de ASSE, además de asignar funciones a personas por afinidad política, comete el grosero error de justificar cualquier irregularidad por tratarse de sus «amigos». Subrayo esta afirmación ya que son varios los casos verificados en que, a pesar de acreditar con certeza la existencia de irregularidades en la gestión, el amiguismo propició la defensa encendida a quienes cometieron tales irregularidades. Algunas de ellas pretendieron justificarlas en función de la «necesidad asistencial», cuando en realidad estos «amigos» no habían hecho otra cosa que lucrar a costa de la población que decían estar defendiendo.

El otro problema que debe atender ASSE es la agresiva privatización de sus servicios, que se aprecia claramente en el incremento sensible de montos destinados a la contratación de servicios privados. Lejos de propiciar una complementariedad de servicios- como sustenta ASSE-, la conclusión a la que puede arribarse es que, una de las consecuencias que trajo aparejada la reforma del sistema de salud en el sector público, es la privatización de sus servicios.

En materia de controles, hemos realizado varias propuestas al MSP para fortalecer la División Fiscalización e incrementar las herramientas para poder ejercer con profundidad el rol de Policía Sanitaria.

En lo que refiere a ASSE, hemos realizado advertencias, denuncias y propuestas, acreditando situaciones irregulares que lamentablemente fueron avaladas en forma permanente por su Directorio.

Como en todos los procesos, hay resultados positivos y negativos, pero lo que debemos evitar es que una reforma se realice en el País del papel sin observar con precisión y rigurosidad los resultados asistenciales que dicha reforma genera.

Algo huele feo en el reino de la salud

Por Celina McCall

La declaración de principios enunciaba hace diez años que la reforma de salud, o Sistema Nacional Integrado de Salud tenía los siguientes lineamientos: “Se propone universalizar y dar justicia en el acceso a la salud, promover la equidad en el gasto y el financiamiento de ésta, asegurar la calidad asistencial y devolver la sustentabilidad al sistema”.

Mirando esa lista, debo decir que el balance es más negativo que positivo.  Se puede decir que se intentó universalizar el acceso de todos a la salud, pero se fracasó redondamente en el intento.   Aunque muchos entraron al sistema, este acabó expulsando – aunque no formalmente, sino de hecho – a un gran número, por no poder pagar los famosos tickets del copago.  O sea,  el sistema es, por ejemplo, muy bueno e universal para los niños (hay obligatoriedad y gratuidad en las consultas en la primera infancia) y para la gente sana, pero fracasa en su comedido principal: si estás enfermo eres boleta.

Cuanto a la calidad asistencial, hay un gran nivel de buenas intenciones que de hecho no funcionan.  Digan lo que digan, basta pasar unas horas en la fila para pagar medicamentos de una mutualista, para saber que la cosa no anda como debería. Ver a un especialista dentro de un plazo razonable es cada día más problemático. Y es un secreto a voces que la mayoría de las mutualistas están fundidas.

“El déficit del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) pasó de US$ 320,7 millones entre enero y octubre de 2015 a US$ 431,8 millones en el mismo período de 2016”, informó El País a comienzo de año.   Se depende cada vez más de rentas generales.  ¿Y la sustentabilidad?  ¡Bien gracias!

En los hospitales públicos se atiende menos gente y se gasta infinitamente más.  Y en ASSE, el prestador autodefinido (con precisión) como el más grande del país, es donde un día sí y otro no, aparecen los mayores agujeros al sistema. La falta de control que ha caracterizado a los gobiernos del Frente Amplio acá está en el auge.  Empezando por las sobrefacturaciones de la empresa de limpieza de la esposa de Huidobro en el hospital Maciel, pasando por contratación de ambulancias a empresas propias y la estafa al FONASA, que ya tiene 30 personas procesadas o presas.

El partido Unidad Popular (UP) se dispone a promover una comisión “para investigar en el Parlamento la situación de ASSE y “otros hechos de corrupción”.

Me alegro que la palabra ‘corrupción’ haya salido del cajón.   Se ha instaurado que de un lado hay gente que gobierna a voluntad porque el pueblo les dio, como si fuera 007, licencia para hacer lo que se le antoje, dilapidando millones sin que se les mueva un pelo.  Porque del otro lado hay ciudadanos anestesiados.  Es hora que éstos despierten y se den cuenta que la factura llega más temprano que tarde.  Y que hay que hacer algo antes que la situación esté fuera de control.  Exigir transparencia es lo mínimo que se precisa hacer.

Reforma de izquierda con inclusión y equidad

Por Alfredo Asti

Luego de 10 años de implementada la reforma de salud, el balance que hoy hacemos es muy positivo, sin perjuicio que sigue siendo un proceso en construcción que puede seguir mejorando en complementariedad y metas de calidad. Muchos sistemas de Salud en el mundo han tardado mucho más en consolidarse y dar todos los frutos previstos.

En primer lugar, debemos tener memoria y recordar cuál era la situación hace 10 años atrás con dos sistemas, público y privado (mutual y seguros privados) poco o nada conectados. Había un sistema mutual con instituciones muy diferentes, muchas de las cuales tenían graves problemas financieros y de gestión y luchaban por obtener y conservar sus afiliados DISSE (afiliación de los trabajadores privados) como única vía para subsistir. Las que sufrían pérdidas importantes por la intermediación lucrativa (que no estaba prevista como delito) cerraban, provocando inmediata desocupación de sus funcionarios y gran ansiedad de los usuarios de esas instituciones que quedaban sin saber a qué atención podían acceder y eran rehenes de quienes quisieran admitirlos (muchas veces con restricciones). En lo personal viví desde dentro del sistema este problema, y vi caer y canabalizar una Institución cooperativa con muy buenos servicios e infraestructura.

Por su lado los hospitales públicos dirigidos centralmente por el MSP tenían mínimo presupuesto y graves problemas asistenciales con muy bajas remuneraciones (compartidas entre las presupuestales y las comisiones de apoyo) que no permitían mantener los RRHH capacitados, contaban con muy poca tecnología e infraestructura obsoleta.

Si bien teóricamente quien no tenía afiliación mutual podía asistirse en la Salud Pública (con carnet de asistencia que comúnmente se llamaba “carnet de pobre”), la falta de recursos excluía a la gran mayoría de la población.

La construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el financiamiento del Seguro Nacional de Salud a través de la financiación del Fondo Nacional de Salud (FONASA) vinieron a dar universalización del derecho a la asistencia y racionalidad al sistema, coordinado las prestaciones de los sistemas públicos y privados a través de las cápitas (diferenciadas por edad y sexo). De esta forma se igualaron los derechos de los trabajadores y pasivos a tener una digna atención de la salud, independiente de la edad, sexo, lugar de residencia o nivel de ingresos. En particular los trabajadores pueden decir que tienen un seguro vitalicio, ya que tanto durante su vida activa como luego de la pasividad, tienen su cobertura asegurada con un mínimo aporte (3% para los ingresos menores, 4,5% para otros ingresos sin familiares, 6% para quienes incluyan hijos menores o discapacitados – cualquiera sea su cantidad- y 2% adicional para cubrir cónyuge o concubino que no aporte). Ese aporte diferencial cubre a todos con iguales derechos desde la afiliación. Desde 2007 se incorporaron gradualmente (según edad e ingresos) todos los pasivos (620.000 jubilados y pensionados) y hoy ya se encuentran todos cubiertos, incluyendo a sus cónyuges y concubinos (y eventualmente si existen hijos menores y discapacitados).

Al mismo tiempo se separa ASSE de la centralidad ministerial y se le asigna un mayor presupuesto pese a reducir el número potencial de usuarios (que pasaron al sector mutual), pero aumentando sensiblemente la cobertura real de salud medida en número de consultas, intervenciones quirúrgicas y estudios.

Los medicamentos de alto costo no se financiaban y los 350.000 usuarios de la ex Disse al jubilarse quedaban sin atención.

En estos 10 años mejoraron los indicadores más duros como la mortalidad infantil y materna, se redujo más del 40 % el valor de tickets y órdenes, con un tope máximo de $ 800 para el valor del ticket.

También se han incorporado medicamentos para atención cardiovascular, atención de enfermedades psiquiátricas y de alto precio con el desafío de darle sustentabilidad al Fondo Nacional de Recursos. En esta Administración se incorporaron 10 nuevos medicamentos de alto precio.

Asimismo, se logró la gratuidad de medicamentos para la población diabética, gratuidad de exámenes para control del embarazo, reducción de ticket para hipertensos, regulación de precios para medicina general, set de tickets gratuitos para jubilados (acumulables), atención a personas con consumo de sustancias psicoactivas y se avanzó mucho en materia de salud sexual y reproductiva, por ejemplo se ofrecen métodos anticonceptivos hormonales, preservativos masculinos y femeninos, métodos anticonceptivos de emergencia, ligadura de trompas y vasectomía o incorporación de implantes subdérmicos (que ya se ofrecen en el sector público y en breve se otorgarán en las mutualistas).

La ley de reproducción humana asistida es otro logro importante del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), ya que permite apoyar la reproducción de baja y alta complejidad.

La aplicación de la ley de interrupción voluntaria del embarazo, que se aplica en todo el territorio, funciona con una comisión de asesoramiento, con aplicación y seguimiento de la ley de violencia doméstica.

Por lo tanto, antes de la reforma la atención sanitaria estaba supeditada a la capacidad de las instituciones y el bolsillo de cada uruguayo. El sistema era frágil, ya que discriminaba a los adultos mayores al momento de ingresar en una mutualista. Con la reforma, el sistema sanitario pasó de usar la edad como un factor discriminatorio a la atención integral de todos los jubilados y pensionistas, unos 620.000 uruguayos en 2016.

En julio de 2016 se incorporó el último colectivo comprometido por ley, con lo cual el Seguro Nacional de Salud atiende a 2.535.598 afiliados al Fonasa. En 10 años, la proporción del gasto en puntos porcentuales del producto bruto interno se mantuvo en cifras razonables en tanto en 2007 el gasto era el 8,2 % del PBI y en 2014, del 8,9 %.

En definitiva, una reforma de izquierda que con inclusión y equidad incorporó un nuevo sistema de atención de salud con complementariedad público-privada y con igualdad de derechos, sin discriminar por ingresos, edad o sexo.

Vamos por más

Por Leo Pintos

Hay aspectos claves para medir la calidad de una sociedad. Entre los más importantes está el sistema de salud cuya cobertura es un buen indicador de esa propiedad. No podemos olvidar que el derecho a la salud está estrechamente relacionado con la calidad de vida de la gente.Por ende, una sociedad democrática debe buscar los medios para facilitar el acceso a la asistencia sanitaria de todos sus ciudadanos y asumir colectivamente el costo, aunque en el mundo la cobertura sanitaria es onerosa, cuando no deficitaria. Es por ello que la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud fue uno de los actos de gobierno más importantes del Frente Amplio. Confieso que me resulta complejo abordar ciertos aspectos técnicos, muchos de ellos vinculados a la gestión, pero en general parece que el abordaje del problema de la cobertura sanitaria brindado por los diferentes gobiernos, desde la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud, ha sido positivo. Porque hablar de problema, al referirnos a este tema, es válido desde el momento que en el mundo también lo es y no se ha encontrado solución, aun en los países más desarrollados. Alcanza ver lo que sucede en Estados Unidos con el Obamacare y su desmantelamiento por la administración Trump para comprender perfectamente las dos visiones que se tienen al respecto. Por un lado, un gobierno asume la responsabilidad de incluir a los excluidos y, por otro, la actual visión mercantilista de un gobierno que no duda en dejar sin cobertura sanitaria a decenas de millones de personas que no pueden costearse un seguro médico básico.

Está claro que el SNIS está lejos de la eficiencia y eso se nota en las dificultades para acceder en tiempo y forma a especialistas y medicamentos. Su implementación es un aprendizaje continuo y sus resultados se verán recién a largo plazo, ya que el rodaje es importante para ir solucionando las dificultades estructurales y emergentes. Las formas las podemos estudiar, analizar y rever, pero manteniendo el espíritu del concepto básico: la cobertura solidaria. No es posible evaluar un sistema universal de cobertura sanitaria únicamente desde el punto de vista economicista, sino que hay que analizar sus resultados por objetivos, trabajar fuertemente para mejorar la gestión, especialmente en los prestadores de salud estatales por el papel que ellos juegan en modificar la realidad más allá del mercado. En este sentido, la administración debiera concentrarse en optimizar los recursos, porque cada vez será más difícil mantener un buen nivel de prestaciones como consecuencia del acortamiento de la vida laboral en relación con el alargamiento de la expectativa de vida y el fuerte desequilibrio resultante. Como sociedad debemos exigir eficiencia al sistema y tener presente que el mismo es parte de la tan manida justicia social. Eficiencia que pasa necesariamente por una efectiva descentralización de los recursos técnicos y humanos, transparencia en la administración y modernización de los procesos. Sin dudas, estamos lejos del sistema ideal, pero el camino parece ser el correcto y se debe ir por más: una profundización de la política antitabaco, la educación para la prevención, la promoción de la vida saludable y campañas de seguridad en el tránsito más agresivas. En fin, una batería de medidas que seguro molestará a los disconformes de siempre, pero que en los hechos ayudarán a mejorar la vida de todos.

Reforma  Sanitaria en Uruguay   2017

Por Marcelo  Avellanal

Uruguay, se encuentra entre los países mejor ubicados, en el contexto regional en sus logros sanitarios.  Tanto la Expectativa de vida 76.8 años , como la Tasa de Mortalidad infantil TMI 7.8 cada 1000 nacidos vivos     se destaca en América Latina.  Tradicionalmente una sociedad igualitaria de medianos ingresos per cápita, bajo nivel de desigualdad y pobreza  muestra una  excelente evolución en sus    Índices de pobreza – en el  año  2006  32,5% a un  9,7% en el 2016 y la  indigencia de un  2,5% a 0,3 %  Esto  implica reconocer el acierto de   un enfoque universalista  multidimensional de desarrollo  económico   y combate a la pobreza  a través de  políticas  sociales incluida la sanitaria y la concepción  de  salud como derecho humano  básico

El proceso de reforma  del sistema sanitario fue  iniciado en el  año 2007 a través de una   matriz de transformaciones  legales que incluyeron la ley presupuestal  del  2005 las  leyes 18.131 creación de Fonasa  18 161 descentralización de ASSE-  18211 creación de  Sistema Nacional Integrado   y del Seguro  Nacional de Salud y sucesivas ampliaciones  de cobertura  de grupos poblacionales  según ley 18731 y 18 922 . Este proceso cumple 10 años  y es buen momento para una mirada  crítica  y propositiva.

Se requirió la construcción  de  una amplia   consenso  político  y social para que la visión salud para todos    fuera impuesta  como misión  del  estado   y adquiriera  las dimensiones  de  derechos colectivos e individuales efectivos.

Un primer elemento a destacar, es que  según  sistemas  comparados las   reformas  sanitarias son  construcciones  permanentes  dinámicas y contradictorias    Su existencia puede tener hitos y metas temporales, pero su evolución  dependen   en gran  medida  de contextos políticos, equilibrios  macroeconómicos ,lucha  entre  actores y fuerzas ideológicas  organizacionales  nacionales e internacionales En ocasiones se dan  retrocesos  post electorales  inmediatos  que afectan  a millones  de individuos  como en EEUU  al caer el   Acta Asequible de Salud  en el  Obamacare

Las tres funciones básicas  en proceso de  implementación  en el SNIS,  la recaudación  de ingresos que implicó como pasos paralelos – la formalización  crecimiento y estabilidad  de la economía ,   la mancomunación  de fondos,  diseño y creación del pool de riesgos compartidos  Fonasa  y la compra  de intervenciones  sanitarias   la gobernanza del sistema  y formulación de capitas  y metas  son una realidad tangible .  Sin embargo  muestran signos de debilidad, áreas dilemáticas y zonas con dificultades de economía política.

Recaudación de ingresos: se ha traducido  en el SNIS como cambio en el modelo de financiamiento.  El gasto sanitario  global  sigue estando alineado a la evolución  de la economía  nacional  en el entorno del 8,9% del PBI en el 2016.Su recaudación a través   de los aportes  de  trabajadores, empresas,  estado  tiene las limitaciones inherentes a  los  sistemas bismarkianos, en su componente  de seguridad social, dado que depende de  la  tasa de empleo y los ciclos económicos. En un ciclo de baja los trabajadores no solo pierden sus trabajos si no que  pierden sus coberturas sanitarias junto a sus familias debiendo migrar a coberturas gratuitas, en este caso ASSE El prestador  estatal  está subfinanciado  78% de la cápita mutual – demandado -por nuevos  mandatos asistenciales   sin financiamiento.

ASSE no tiene definida la función de compra y carece de un marco estratégico que señale  su visión y misión ¿competir  como otro prestador  integral, liderar el sistema o socorrer a los excluidos según mandato constitucional?  Cada punto de desocupación implica unos 15.000 trabajadores y  sus familiares dependientes. El poder ejecutivo frente a déficits  Fonasa;   ha optado por aportes  desde rentas generales   un  30,5 % del total ejecutado 2016  Esto estaba  previsto desde  su creación; donde  se estimó hasta el 1% del PBI como asistencia.

El dilema en esta  situación es definir  su sustentabilidad inter temporal, al depender de la caja única del estado y por otro lado  la conveniencia de   mantener las coberturas  en las instituciones privadas  de origen por un período temporal  mayor

La otra opción lleva a  la pérdida  de aprendizaje de uso y referencia institucional de las  familias y a la inestabilidad de prestadores   Este  desafío obliga también  al regulador a definir    los   precios  de copagos- tickets y órdenes-  llevándolos  al mínimo de su misión moderadora no recaudadora  y vinculándolos a la renta y la existencia de multi farmacia y laboratorio por patologías crónicas de cada titular No pagarían quienes  por sus bajos ingresos no aporten IRPF y  aquellos  que sufran patologías crónicas que superen un costo determinado de gasto de bolsillo en salud ; en  OCDE unos  U$S 100 anuales , $233 por mes .PPP U$S28

Mancomunación de ingresos: Esto resultó  estratégico  y  permitió  la sustentabilidad, estabilidad y gobernanza del sistema  y se ha realizado según  cronograma planificado y acordado hasta el 2016 a través de la formación del pool de riesgo.

Sin embargo no resulta clara la voluntad o posibilidad política  de continuar unificando fondos parciales de salud  del estado. El propio estado mantiene fondos  que financian  seguros parciales por fuera del Fonasa, fragmentados  en empresas públicas  y organismos del 220  como ANCAP, BHU, Agencia Vivienda, Municipales, BPS, Hospital Universitario, Salud Policial y Militar. Resulta de difícil credibilidad el liderar el discurso  de complementación y coordinación privada si no se acomete de forma radical la armonización en  ámbitos estatales Esto resulta importante no solo en lo cuantitativo, control de costos  si no lo cualitativo como paradigma  del sistema para sustentabilidad de la reforma. Los fondos  de riesgo implican que quienes  son jóvenes tienen mejores ingresos, salud y están geográficamente accesibles deben  aportar  proporcionalmente más para cubrir la salud de quienes  no poseen provisionalmente estas cualidades. Se deberá reestudiar el sistema de devolución Fonasa. Los sistemas de salud  requieren, estabilidad económica  y estos aportes, de forma completa, para la  cobertura  real de ciudadanos desocupados, o en la informalidad y abordar los cambios tecnológicos y farmacológicos del sistema de salud culturalmente exigida.

Compra de Intervenciones  Sanitarias: El diseño  y construcción del fondo único comprador, otorga un gran poder a quien dirige el sistema y paga la factura. La experiencia del SNIS ha sido la única que se puede  asimilar a una reforma del estado aunque sea parcial. Un nuevo concepto de gobernanza  pública, implicó transcender  polémicas  sobre  propiedad estatal, mixta, o privada de las respuestas  sanitarias  integrales.  Ello implica una grave responsabilidad en el liderazgo en áreas críticas, como la agenda de prioridades-metas asistenciales-  y cambios en el primer nivel de salud;   la gestión de la seguridad, calidad, y la innovación del sistema. Esto desafía al gobierno, desde los nuevos marcos regulatorios a profesionalizar y separar roles y funciones en  el sector público, como fijador de políticas, regulador  y gestor empresarial. Es complejo administrar organizaciones  con objetivos que pueden ser o parecer  contra puestos. Se debe entender que las mutuales actúan como empresas y buscarán aumentar su rentabilidad y su participación en el mercado. Tanto como los proveedores de  fármacos insumos y tecnología. El ministerio  buscará impulsar el acceso de ciertos bienes o servicios a la sociedad aunque no resulte rentable. Por su parte un organismo regulador independiente  debe  buscar  y  garantizar seguridad, calidad y precios adecuados y en  defensa de los personas, como  ciudadanos, pacientes, clientes, consumidores  coordinados con la macroeconomía del país

El SNIS es un proyecto nacional, a defender  que implicó un gran esfuerzo conjunto para su vigencia  y actualización permanente. Ha impactado de forma  positiva en el marco de los  derechos civiles  y sitúa a Uruguay como modelo  a compartir  en  la región, LAC.

A diez años del SNIS

Pablo Anzalone

La creación del SNIS ha sido una de las principales transformaciones estructurales del país.  No solo permitió salir de una grave crisis en el sector sino que abrió un camino de cambios con claros  efectos positivos sobre la salud de la población.

La protección social en salud creció en muchas direcciones. Hoy cubre a todo el núcleo familiar, como resultado de la incorporación gradual de los hijos y cónyuges. Pero además es un seguro para toda la vida (en la antigua Disse se perdía la cobertura al jubilarse cuando más se necesita). En lugar del pago de bolsillo de la cuota mutual  las personas aportan en función de sus ingresos y con ello alcanzan la cobertura de su nucleo familiar. Los recursos de las personas, empresas y del Estado se vuelcan a un fondo común solidario, controlado por el Estado con participación social. El riesgo financiero es asumido por todos los integrantes  del fondo común y no sólo por los que se enferman. Alcanza mirar a otros países, incluso mucho más ricos, para ver la importancia del Seguro Nacional de Salud.

Otro cambio importante  fue el aumento del presupuesto de ASSE que pasó de 170 millones de dólares en 2004 a más de mil millones de dólares en 2015. Antes era una medicina pobre para pobres, el gasto per cápita de ASSE era un 30% del gasto per cápita del sector mutual. Ahora llega  a un 85% y todavía falta llegar a igualar. Esa inversión mayor se nota en la ampliación de la red de policlínicas de primer nivel de atención y en la remodelación de los hospitales, que hoy se equiparan a los sanatorios privados.

La creación del PIAS, Plan Integral de Atención de la Salud, estableció claramente todas las prestaciones obligatorias para las instituciones de salud, con un alcance integral y no de paquetes básicos como muchos otros países.

La elaboración de programas  de salud con énfasis en la prevención y promoción inició un camino  para superar la mera atención a demanda y generar acciones proactivas sobre los problemas de salud y sus determinantes. A pesar de ello el modelo asistencialista todavía es hegemónico en el sector.

En nuestro  contexto epidemiológico  la estrategia de Atención Primaria en Salud APS renovada, la búsqueda de un modelo integral donde la prevención y promoción jueguen un rol fuerte, la creación de Redes Integradas de Servicios, la intersectorialidad en las políticas y en las acciones concretas y la participación social como motor, son ejes que han demostrado su validez y su potencialidad.

Los  mecanismos de participación social  en el diseño inicial, en la estructura y el funcionamiento del SNIS  fueron  avances importantes en términos democráticos.  La salud es una contrucción social y sin involucramiento activo  de la población no es posible alcanzarla.

Surge de una investigación que estamos culminando en estos días que  los ámbitos de participación social del SNIS existentes hasta el momento son positivos pero insuficientes.  Falta más participación en la definición de los problemas de salud priorizados y sobre todo en la elaboración y puesta en práctica de las líneas de acción respecto a ellos. Las asambleas de salud previstas en el decreto reglamentario de las Judesas,  no se han impulsado adecuadamente, ni tampoco otras formas de participación comunitaria distintas. Las alianzas intersectoriales son escasas todavía para implementar un enfoque integral frente a los problemas de salud.

Fortalecer el rol de las Judesas, Julosas y Consejos Asesores aparece como una cuestión fundamental  para profundizar la reforma de la salud. Estos organismos están lejos de su potencial transformador para las políticas sanitarias y la fragmentación de los servicios todavía incide mucho.

Este es un proceso complejo que está lejos de haber concluido. Hay nuevas etapas para avanzar en los cambios del modelo de atención, de gestión y de financiación. Hay nuevos desafíos que surgen de la evolución de la sociedad. El aumento de la carga de enfermedad vinculada con el envejecimiento, las enfermedades crónicas no transmisibles siguen presentando cifras  muy altas en Uruguay. La desigualdad en la situación social de la primera infancia tiene consecuencias  en la malnutrición asociada a la obesidad, la anemia, la hipertensión, el retraso de talla, la falta de cuidados y estímulos para el desarrollo infantil. La salud bucal y la salud mental siguen postergadas. Por eso la definición de Objetivos Sanitarios Nacionales es un paso trascendente. Ahora se trata de construir las líneas de acción conjuntas para alcanzarlos.

Hay grandes pendientes

Por Florencia Cornú

En materia de acceso a la salud, al tiempo que la ciencia avanza también crece la brecha entre los que se benefician de ese desarrollo y entre quienes ni siquiera pueden disponer de cuidados esenciales. Esto se atribuye, normalmente, a los altos costos de investigación, tecnología de avanzada, necesidades infinitas y presupuestos limitados. Pero esa es solo parte de la ecuación: otra es el lucro insólito que se pretende generar de esta actividad y la transferencia de recursos desde los enfermos o los Estados hacia intereses corporativos. El puente ineludible para zanjar esta brecha requiere enfrentar esos intereses y en su base está la concepción del acceso a la salud como un derecho humano fundamental, indisolublemente ligado a la protección de la vida y de la dignidad de las personas. Tratar a las prestaciones médicas indispensables para curar o prolongar la vida como una simple mercancía, librada a las leyes del mercado, es condenarnos a un “sálvese quien pueda” moralmente insostenible.  El rol del Estado en la protección del derecho a la salud es el de crear las condiciones para que los medios sean accesibles a todos los habitantes, ya sea proveyéndolos directamente o regulando la forma en que deben ser provistos. En nuestro país el SNIS fue un paso adelante en afianzar esta concepción de la salud como derecho y ha permitido instalar no solo los principios de universalidad y equidad, sino también la idea de su exigibilidad, todos estos atributos esenciales de la protección de los derechos humanos. Hoy, pacientes, médicos y demás operadores, tenemos mayor conciencia de esto y, por lo tanto, mayor capacidad de trabajar para que este derecho deje de ser un enunciado y sea objeto de tutela efectiva. Sin embargo, todavía hay grandes pendientes en cuanto a la forma en que se ha lidiado con intereses sectoriales y corporativos. Y a 10 años de su implementación, el SNIS tiene también aspectos sin resolver y a los que las autoridades no han prestado la atención que requieren: se sigue sin dar respuesta a un gran número de pacientes que requieren prestaciones no incluidas entre aquellas que el MSP pone de cargo de las instituciones médicas o del FNR. Unas veces se niegan por su alto costo, pero otras la negativa deriva de razones burocráticas o de procesos que tienen tiempos incompatibles con los tiempos vitales de los pacientes. También hay un gran déficit en las necesidades de las personas con enfermedades raras, ya que sus tratamientos, por su baja incidencia, permanecen ajenos a las prioridades asistenciales.  Y así, de a uno, el sistema va a abandonando a muchos. Y así, con cada persona librada a su suerte, se van menoscabando aquellos pilares que parecían informar al SNIS y que, en principio, celebramos. Hoy se impone con urgencia una revisión que permita eliminar las ineficiencias que conducen al desaprovechamiento de recursos. La sustentabilidad del sistema no puede depender de desamparar a los pacientes en su hora más vulnerable.

Sin remedio

Por Marcelo Bacigalupi

Muchas de las preguntas de VOCES no tienen respuesta. Esto se debe fundamentalmente a que el SNIS no es sistema ni es nacional ni es integrado. No es sistema ni es integrado porque para que lo fuera sería necesario que funcionara como tal: un conjunto de partes interrelacionadas y coherente, cosa que no se ha logrado, teniendo “efectores” con duplicación de funciones, sin coordinación, con carencias en aéreas esenciales fundamentalmente pero no exclusivamente por parte de ASSE, tanto en lo asistencial como en lo edilicio, en las especialidades, en el suministro de medicamentos de alto costo, en los tiempos de espera, en la doble y hasta triple cobertura por un lado, sin cobertura por otro –léase miles de pasivos hasta hace un puñado de meses- y un largo etcétera que excedería ampliamente ya no solo esta columna sino –créanme- todo el semanario.

No es nacional porque la distribución territorial no es armónica. El modelo de salud concentrador y macrocefalista en torno a la capital impuesto por el batllismo no ha sido superado. Es más, el Frente Amplio ha aumentado su severidad. No se han construido hospitales de envergadura en el interior, teniendo que asistir a un divorcio de Montevideo-interior en una falsa dicotomía donde las corporaciones pujan por tener el control de una deteriorada, ineficaz e ineficiente salud. Esto ha quedado de manifiesto recientemente en el conflicto vinculado por la instalación de un IMAE cardiológico en el interior del país. Pero se evidencia en indicadores básicos como por ejemplo el tiempo de internación en CTI, ya que mientras en la capital la media es de diez días, en el interior es de cinco! ¿Se curan más rápido o los internan por gusto? Evidentemente no es esta la explicación, sino que se trata de falta de recursos y la asimetría de costos en ambos lugares. Muchos indicadores diseñados por el propio MSP muestran resultados absolutamente dispares y dan cuenta de la injusticia del sistema. Por ejemplo, para el año 2015, mientras en ASSE la tasa de cesáreas es del 32%, en las IAMC, es del 50% en ASSE; la razón (cociente) entre las consultas no urgentes y las urgentes es de 5,5 en las IAMC, 5,3 seguros y solo 2,4 en ASSE; el porcentaje de embarazadas captadas en el primer trimestre es del 59% en ASSE versus 90% en las IAMC y 98% en seguros privados para el mismo año!

El modelo frentista ha fracasado rotundamente, se han volcado sumas enormes de dinero a la salud pública y los resultados son escasos y poco visibles. Los efectores privados tienen serios problemas financieros los cuales se evidencian en el altísimo endeudamiento de las mutualistas que, en múltiples ocasiones, han llevado al cierre de las mismas. El financiamiento es insuficiente, requiriendo cada vez mayores cifras de dinero en carácter de transferencias del Estado hacia el FONASA, poniendo en riesgo su sostenibilidad a mediano plazo. El Frente Amplio ha logrado una rara unanimidad: nadie está conforme con el monstruo creado. Efectivamente, los más estatistas quieren más presencia de ASSE en el sistema que no se ha logrado. Los que creemos en la sana y coordinada convivencia del sistema público con el privado como se daba hasta la malhadada reforma, tampoco lo estamos. Se ha perdido calidad asistencial en el mutualismo, porque entre otras cosas las políticas populistas de congelación de tickets y copagos han derivado en un resultado natural: los prestadores de salud ajustaron en calidad, disminuyendo las cantidades de los medicamentos suministrados por ticket, sustituyendo los “originales” por copias de menor calidad, difiriendo los tiempos medios de espera para intervenciones, estudios paraclínicos de alta tecnología, etc.

Un capítulo aparte merece la corrupción: la falta de controles en el Estado que venimos denunciando en estas columnas, el desprecio de los gobernantes de turno a las permanentes observaciones de legalidad del Tribunal de Cuentas de la Republica, la falta de responsabilidad en la administración de la cosa pública que se verifica ya no solo en la administración del gasto sino en la asignación al grito de recursos en los distintos mensajes presupuestales y rendiciones de cuenta hacen tierra fértil para estos hechos. No hace falta ser profesional en ciencias económicas para entenderlo. Directores de hospitales públicos investigados por suministrar ambulancias a otros nosocomios, directores de ASSE de notoria filiación frentista procesados por conjunción del interés público y privado son elocuentes ejemplos de lo que sostenemos.

Finalmente, no debemos olvidarnos del usuario. Es el principio y el fin de todo sistema de salud. El gran problema de este “sistema” es que su diseño se realizó entre cuatro paredes, con prescindencia del usuario y en buena medida de los trabajadores de la salud. Así no hay reforma exitosa posible.